朱文芳 王麗娟 張銀萍

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，多數(shù)肺炎在腦卒中發(fā)病后7d之內(nèi)發(fā)生[1]，發(fā)生率為7%～22%，是腦卒中患者死亡的主要危險因素之一[2-3]。其嚴(yán)重程度顯著影響腦卒中患者的病死率和致殘率，因此降低肺部感染率意味著提高腦卒中的救治成功率。腦卒中尤其是大量腦出血或大面積腦梗死后患者吞咽、咳嗽反射消失或減弱，進食或飲水嗆咳，易使鼻腔或口腔內(nèi)的分泌物沉積誤入氣管及下呼吸道，繼發(fā)肺部感染。相關(guān)文獻表明吞咽障礙是患者發(fā)生肺部感染最常見的危險因素之一，其發(fā)生率為37%～78%，也是導(dǎo)致患者死亡的重要危險因素[4-5]。關(guān)于人工氣道建立后的氣道濕化管理降低肺炎的發(fā)生率的報道較多，而對于急性腦卒中后呼吸道的早期濕化和預(yù)防性的訓(xùn)練咳嗽干預(yù)未見研究報道。本研究應(yīng)用AIRVO2濕化治療儀進行早期呼吸道濕化治療，使用無創(chuàng)氣道咳痰機幫助患者咳嗽，兩種措施聯(lián)合應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2017年12月收治的腦卒中伴有吞咽障礙的患者80例，其中腦梗死48例，腦出血32例；2016年6月-2016年12月收治的41例患者為對照組，其中男24例，女17例，年齡46～83(64.72±10.83)歲；2017年1月-2107年12月收治的39例患者為治療組，其中男22例，女17例，年齡42～89(67.36±16.59)歲。2組患者在性別、年齡、性別構(gòu)成比、病程、疾病類型、吞咽功能級別、NIHSS等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲本院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 80例均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；②洼田飲水試驗判斷存在吞咽障礙；③美國卒中量表評分NIHSS≥16分；④首次診斷為腦卒中的患者；⑤格拉斯哥評分>8分的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的慢性支氣管炎，腦卒中發(fā)病前有肺部感染者；②氣管插管或切開者；③有意識障礙、精神障礙者；④有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎重要臟器疾病者；⑤神志清楚不配合者。

1.2 治療

對照組采用常規(guī)翻身拍背，低流量吸氧、吸痰等常規(guī)輔助措施，治療組采用除了常規(guī)輔助措施外，應(yīng)用AIRV02濕化治療儀進行早期呼吸道濕化治療，并在濕化治療后用咳痰機進行咳嗽訓(xùn)練排痰。

1.2.1 濕化治療 對入組患者選用美國AIRVO2濕化治療儀每天進行6 h呼吸道濕化治療，每個患者使用一次性濕化管道(包括一次性濕化罐，一次性加溫濕化管，一次性鼻塞導(dǎo)管)，用注射用水500 mL連接一次性濕化罐。按照操作規(guī)程進行操作：根據(jù)患者的病情和耐受情況調(diào)節(jié)濕化的流量、氧濃度、溫度，一般流量25～40 L/min，氧濃度25～40%，溫度37°。做完1例患者治療后按照規(guī)范消毒機器外表面，機器內(nèi)部消毒專用消毒管高溫消毒1 h，機器自動記錄消毒時間和使用人次。

1.2.2 咳痰機訓(xùn)練 患者濕化治療后用咳痰機(飛利浦CA3200)幫助患者訓(xùn)練自主咳嗽，操作由專人負責(zé)，1例患者一套專用管道(由細菌過濾器、管道和面罩組成)。每周更換1次管道。機器輔助排痰周期由氣體吸入、氣體呼出和暫停3個階段組成，吸氣時為正壓，呼氣時為負壓，一般吸氣相和呼氣相時間比為2∶1，吸氣呼氣壓力差為20。操作步驟如下: ①詳細給患者講解操作原理、目的和注意事項，取得患者的配合；②給患者裝上合適的通氣設(shè)備，給患者帶上咳痰機的專用面罩，注意貼緊面部，防止漏氣。囑咐患者按照操作人員指令進行吸氣、呼氣和放松。先囑患者深吸氣和深呼氣，觀察患者的呼吸頻率和幅度，判斷呼吸力量，決定給患者調(diào)節(jié)吸呼的時間和壓力大??；③先進行模擬訓(xùn)練，即將咳痰機設(shè)置為手動模式，吸氣壓力設(shè)置為15 cm H2O，呼氣壓力設(shè)置為20 cm H2O，在患者吸氣時調(diào)到“吸氣”，囑咐患者“深吸氣”，吸氣時間持續(xù)大約3s；呼氣時調(diào)到“呼氣”，囑咐患者“深呼氣”呼氣時間持續(xù)大約2 s；吸氣呼氣之間放松時間大約1 s?；颊哌m應(yīng)后進行正式訓(xùn)練，參數(shù)設(shè)置：吸入壓力設(shè)置為 20～30 cm H2O,呼出壓力設(shè)置為30～40 cm H2O，壓力差為10～20 cm H2O；④正式訓(xùn)練3～5個循環(huán)之后取下面罩讓患者稍作休息，放松，正常呼吸1～2 min，然后再治療。患者休息期間,清理其口中、喉部或氣管內(nèi)的分泌物。1次治療3～5個循環(huán)(1個循環(huán)包括3～5次吸氣呼氣),3次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療結(jié)束后總的排痰量、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(R)、心率(HR)、口干例數(shù)和肺部感染發(fā)生率。腦卒中相關(guān)性肺炎的診斷參考2010年發(fā)表的《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0版統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組和治療組患者各項觀察指標(biāo)的比較見表1。

3 討 論

呼吸濕化治療儀是近年來國際上比較熱門的為患者提供高流量加溫濕化呼吸氣體的裝置[7-9]。它通過加熱滅菌注射用水，產(chǎn)生水蒸氣監(jiān)測吸入端的溫度，并通過人工調(diào)節(jié)，使吸入氣體的溫度保持在37℃，相對濕度100%，可提供接近生理呼吸道所需的濕度和溫度氣體，且在送氣過程中無死腔，增加呼吸肌做功，達到濕化氣道粘膜，稀釋痰液、保持粘液纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法[7]，可在最大程度上恢復(fù)患者呼吸系統(tǒng)的正常屏障功能。呼吸濕化治療儀在國外各類急診科、重癥監(jiān)護室、呼吸科等部門已得到廣泛的應(yīng)用，并取得良好的效果。 相關(guān)研究表明，高流量濕化氧氣治療能顯著減少患者呼吸困難癥狀[10]，有效降低患者的呼吸頻率和心率[11]，提升患者的血氧飽和度[10]，降低患者的插管率和病死率[13]。Roca等[14]的研究顯示，高流量加溫加濕呼吸濕化治療儀的使用可減少急性呼吸衰竭患者的口干癥狀。Maggiore等[15]對呼吸濕化治療儀和文丘里面罩氧療法應(yīng)用于ICU拔管后患者中的研究發(fā)現(xiàn)前者可提高ICU拔管后患者的舒適性。腦卒中患者由于神經(jīng)功能缺損引起的吞咽和咳嗽無力導(dǎo)致分泌物粘稠，纖毛活動減弱或者消失，排痰不暢；腦水腫導(dǎo)致腦組織缺氧常常需要吸氧，吸入的干燥的醫(yī)療性氧氣會引起呼吸道干燥；使用甘露醇脫水造成痰液粘稠，不易咳出。因此，對腦卒中患者的呼吸道濕化治療是極其重要的。本研究結(jié)果顯示，治療組發(fā)生口干3例，對照組則為19例，2組比較具有顯著性差異(t=14.98,P=0.01)。說明呼吸濕化治療儀的使用可顯著降低腦卒中合并吞咽困難患者口干的發(fā)生。

表1 對照組和治療組患者各項觀察指標(biāo)的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

腦卒中尤其是大量腦出血或大面積腦梗死患者吞咽、咳嗽反射消失或減弱，不能自行、有效清理呼吸道內(nèi)痰液，飲水或進食嗆咳，易使鼻腔或口腔內(nèi)的分泌物沉積誤入氣管及下呼吸道，繼發(fā)肺部感染。因此，有效咳痰是防止呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)問題的關(guān)鍵。咳痰機則是通過模擬人的有效咳嗽,在吸呼周期內(nèi)向呼吸道注入正氣壓，然后快速切換到負氣壓，產(chǎn)生一個來自肺部的高呼出流量比率，從而幫助患者有效清理呼吸道分泌物。相關(guān)研究表明，咳痰機應(yīng)用于咳痰無效患者中的排痰效果良好[14]，可有效清理腦卒中相關(guān)性肺炎患者呼吸道分泌物，改善患者的氧合狀態(tài)，同時也可降低肺部感染率[17]。

本研究將呼吸濕化治療儀和咳痰機聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中合并吞咽困難患者，一方面使患者痰液稀釋，保持氣道分泌物的流變力，使黏膜清除能力達到最佳，同時保證正常的通氣量；另一方面通過提升患者的咳嗽能力使得呼吸道分泌物有效排出，增加了患者的排痰量，提高了患者的SpO2，防止了分泌物墜積所致肺不張和肺炎。呼吸濕化治療和無創(chuàng)氣道咳痰機聯(lián)合應(yīng)用能夠有效地預(yù)防腦卒中合并吞咽困難患者吸入性肺炎的發(fā)生。