■ 胡 濱 賀凌婕 王斯佳 吳家鋒 王 菲 朱曉瑞

2006年，美國急診醫(yī)師學(xué)會(American College of Emergency Physicians，ACEP）在其政策聲明中將急診擁擠定義為“急診科乃至醫(yī)院可提供的醫(yī)療資源無法滿足患者的急救醫(yī)療服務(wù)需求”[1]。其表現(xiàn)為急診患者被延遲評估或處理，患者被迫在走廊等處接受治療；需要住院的患者被延遲收住院，部分患者不愿等待床位而自動出院等。其標(biāo)準(zhǔn)是在急診科滯留時間超過8小時。為進(jìn)一步了解北京市三級醫(yī)院急診擁堵現(xiàn)狀，2017年對北京市屬19所三級醫(yī)院進(jìn)行了影響急診擁堵的關(guān)鍵數(shù)據(jù)調(diào)查，本文對影響急診擁堵的主要因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在北京市屬三級醫(yī)院中，選取19所提供急診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院發(fā)放調(diào)查量表，由各醫(yī)院急診科主任指定數(shù)據(jù)填寫和錄入的人員。從調(diào)查表開始填寫的2017年9月20日起至1個月后，收回紙質(zhì)或電子版量表，然后對所有調(diào)查量表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

北京市屬19所三級醫(yī)院急診范疇中，調(diào)查評估造成急診擁擠的相關(guān)內(nèi)容，為此主要收集急診科如下診療數(shù)據(jù)：急診科總患者數(shù)（包括走廊及輸液椅的患者）、急診科總有效床位數(shù)、辦理住院患者數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)、患者等待急診科床位時間、最長候床住院時間、急診使用呼吸機(jī)數(shù)及救護(hù)車轉(zhuǎn)向率、護(hù)患比、轉(zhuǎn)診患者數(shù)、超過24小時留觀人數(shù)等。

1.2 調(diào)查方法

隨著我國醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，醫(yī)療主管部門和各級醫(yī)院更注重患者滿意度、醫(yī)保政策的完善性、住院床位的需求量、住院等候時間長短等情況。借鑒北京協(xié)和醫(yī)院提出改良的NEDOCS模型[2](NEDOCSBJ)：

NEDOCSBJ=83.563×(Pbed/Bt)+7.201×(Xn)+0.116×Wtime+0.302×ABI+2.835

其中，Pbed為基準(zhǔn)總在床患者數(shù)（包括急診廊廳中平車和輸液椅上治療患者，不包括候診區(qū)患者）；Bt為急診治療床位數(shù)（衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位+輸液椅數(shù)）；Xn為生命支持設(shè)備[機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液凈化、主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）等體外生命支持設(shè)備]數(shù)量；Wtime為最近一個就診患者候診時間(min)；ABI=急診滯留時間大于24 h病例數(shù)/急診在床治療總病例數(shù)。

北京友誼醫(yī)院聯(lián)合北京朝陽醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，根據(jù)既往文獻(xiàn)及美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，共同協(xié)商討論后擬出調(diào)查量表，主要為急診科擁擠評估和醫(yī)療質(zhì)量安全提供一種輔助決策服務(wù)。

1.3 調(diào)查量表設(shè)計與數(shù)據(jù)錄入

1.3.1 調(diào)查量表設(shè)計。制定調(diào)查表時按照每間隔4小時為一個調(diào)查時間段，因為大多數(shù)醫(yī)院凌晨4:00患者少，急診區(qū)域較少存在擁堵，所以總體設(shè)計為5個時間點（8:00、12:00、16:00、20:00、24:00）。采集自2017年9月20日至10月20日1個月（包含周末及節(jié)假日）的數(shù)據(jù)。

調(diào)查表中包含自上個記錄時間點截止到目前時間點注1的急診科總掛號人數(shù)、目前時間點的急診科搶救室人數(shù)、急診科留觀室人數(shù)、分診臺直入搶救室人數(shù)、急診科候診室的患者數(shù)、目前時間點前最后一個掛號患者候診時間注2、轉(zhuǎn)外院就診的患者數(shù)、超過24小時留觀及搶救人數(shù)、急診科內(nèi)正在使用的生命支持設(shè)備數(shù)注3（包括胸外按壓、除顫儀、機(jī)械通氣、床旁血液凈化、IABP、ECMO）、急診嚴(yán)重指數(shù)分診（emergency severity index，ESI）注41級（危急癥）患者數(shù)、ESI分診2級（危重癥）患者數(shù)、ESI分診3級（急癥）患者數(shù)、ESI分診4級（亞急癥）患者數(shù)、ESI分診5級（不需要急診醫(yī)療資源）患者數(shù)、當(dāng)時急診科在崗護(hù)士數(shù)、救護(hù)車送到患者數(shù)、拒絕接診救護(hù)車患者數(shù)等信息。

為了保證數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性，對相關(guān)數(shù)據(jù)做出注解。注1中目前時間點指的是記錄時間點，時間段指的是從上個記錄時間點到目前時間點的持續(xù)時間。注2中目前時間點前最后一個掛號患者如已就診，就記錄從掛號時間起至就診時間點的等待時間，如未就診，就記錄從掛號時間至當(dāng)前時間點的等待時間。注3中正在使用生命支持設(shè)備數(shù)舉例，如一名患者同時使用床旁血濾、呼吸機(jī)、IABP，則在這3個生命支持設(shè)備后的備注中均填1。注4中ESI分診標(biāo)準(zhǔn)分為5級：1級是指患者需要立即給予搶救生命的措施；2級是指患者生命體征不平穩(wěn)，需要立即診治；3級是指患者生命體征平穩(wěn)，雖然急診等級較低，但需要多種急診醫(yī)療資源；4級是指僅需要1種醫(yī)療資源；5級是指不需要急診醫(yī)療資源。

1.3.2 調(diào)查量表的發(fā)放和數(shù)據(jù)錄入。（1）調(diào)查量表發(fā)放方式：調(diào)查方式為采用紙質(zhì)（部分醫(yī)院急診科沒有建立電子信息系統(tǒng)）或電子調(diào)查表格填寫方式。通過對北京市屬19所三級醫(yī)院的協(xié)調(diào)和溝通，分發(fā)調(diào)查量表至19所三級醫(yī)院的各急診科，由急診科主任指定數(shù)據(jù)錄入的主要人員，一般是每天值班的醫(yī)護(hù)人員。從調(diào)查表填寫的2017年9月20日起至1個月后，收回紙質(zhì)或電子版量表。（2）數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量：調(diào)研的19所三級醫(yī)院中，部分急診科沒有建立電子信息系統(tǒng)，需要醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場錄入。因急診工作繁雜，為盡量減少對臨床實際工作的影響，避免數(shù)據(jù)錄入的不及時、調(diào)取時錯誤的發(fā)生以及數(shù)據(jù)缺失情況的發(fā)生，便于數(shù)據(jù)填寫和調(diào)取的方便簡單，將調(diào)查表中每個時間點設(shè)計成一個量表，按照崗位分發(fā)表格，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員只需填寫其所在時間段相關(guān)信息即可，并對各醫(yī)院負(fù)責(zé)調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入的人員在數(shù)據(jù)錄入規(guī)范等方面進(jìn)行了專門培訓(xùn)，并且要求同一科室調(diào)查表交接時，交接雙方再次一起核對上次數(shù)據(jù)錄入的正確性。以上措施盡量確保了調(diào)查表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

構(gòu)建多模式數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行描述性分析。分析各醫(yī)院當(dāng)前時刻急診患者人數(shù)與患者的就診時間、救護(hù)車送達(dá)來的患者、ESI分診、NEDOCSBJ數(shù)值等之間的變化規(guī)律。

2 結(jié)果與分析

本次總體收集了上述北京市屬19所三級醫(yī)院的30天5個時間點的數(shù)據(jù)，共發(fā)放2850份紙質(zhì)調(diào)查量表，每個醫(yī)院發(fā)放的調(diào)查問卷內(nèi)容一致，最終收回2850份，回收率為100%。每所醫(yī)院名稱分別用醫(yī)院1到醫(yī)院19代替，其中醫(yī)院18是北京友誼醫(yī)院。收齊所有調(diào)查量表后經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院5在2017年9月25號與9月28日的兩個數(shù)據(jù)一致，醫(yī)院15兩天數(shù)據(jù)為空白（9月21號，10月8號），除去無效問卷10份，即有效調(diào)查表2840份。針對個別醫(yī)院部分原始數(shù)據(jù)異常偏差，例如某時間點留觀患者明顯大于核定床位數(shù)、不同日期相同時間點留觀患者數(shù)或留觀大于24小時者差距2倍以上等與醫(yī)院再次溝通、核準(zhǔn)、修正后進(jìn)行分析。

2.1 各醫(yī)院急診總有效床位數(shù)與總掛號人數(shù)分布統(tǒng)計分析

在一定程度上，醫(yī)院的急診總有效床位數(shù)反映了急診科所能容納留觀治療的患者人數(shù)，可作為評價擁擠程度的一個指標(biāo)。圖1所示是北京市屬19所三級甲等醫(yī)院的急診總有效床位數(shù)。

從圖1中可以看出，由于醫(yī)院8的特殊性質(zhì)，急診總有效床位為0，醫(yī)院3的總有效床位數(shù)最多，為95張，北京友誼醫(yī)院位居第二，為94張，最少的為醫(yī)院6，為6張。圖2統(tǒng)計了不同時間段內(nèi)各醫(yī)院急診掛號的人數(shù)，可以看出各醫(yī)院候診人數(shù)遠(yuǎn)大于有效床位數(shù)，這是造成急診科擁擠的重要原因之一。建議三級醫(yī)院在條件允許范圍內(nèi)盡可能增加急診科的有效床位數(shù)。

從圖2可以看出，不同醫(yī)院在不同時間段內(nèi)急診掛號的人數(shù)差異性大。如醫(yī)院7以骨科和燒傷科為重點特色，其急診科掛號人數(shù)特別是中午12:00人數(shù)最多；醫(yī)院16屬于為兒童醫(yī)院，凌晨24:00的急診患者明顯高于其他時間段。這反映了各醫(yī)院的醫(yī)療特色，像嬰幼兒身體脆弱，而且容易在夜間感冒發(fā)燒，加之受家長工作時間影響，故在沒有門診的時間段時來北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院掛急診的幼兒高于白天。

2.2 各醫(yī)院急診擁擠相關(guān)因素統(tǒng)計分析

各個醫(yī)院的急診科總有效床位數(shù)，救護(hù)車送到患者數(shù)，ESI1、ESI2、ESI3、ESI4、ESI5患者數(shù)，急診科候診室患者數(shù)，最后一個患者候診時間的描述性統(tǒng)計見表1、2。

最后一個患者候診時間的長短通常能反映急診科的擁擠程度，從表1、2中觀測到候診時間最長為醫(yī)院5，候診時間最短為醫(yī)院12。對此按照候診時間長短進(jìn)行t檢驗，結(jié)果見表3。

從表3中可以看出，救護(hù)車送到患者數(shù)、ESI2、ESI3、ESI4、ESI5均與候診時間的長短有關(guān)。因此對于醫(yī)院5應(yīng)該在救護(hù)車送到患者數(shù)較多時增加值班醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，提高工作效率，并且要加強(qiáng)ESI的科學(xué)分診，減少不必要的急診醫(yī)療資源的占用，最終減少急診室擁擠程度。

圖1 北京市屬19所三級甲等醫(yī)院的急診總有效床位數(shù)

圖2 北京市屬19所三級甲等醫(yī)院在5個調(diào)查時間內(nèi)的急診科總掛號人數(shù)分布

根據(jù)ESI分診情況，本研究想要確認(rèn)ESI分級是否對于急診室的擁擠程度有影響，因此選擇ESI1級和ESI5級為標(biāo)準(zhǔn)，分別對于醫(yī)院4與醫(yī)院8，醫(yī)院5與醫(yī)院6進(jìn)行t檢驗，結(jié)果見表4、5。

表4中的醫(yī)院4與醫(yī)院8結(jié)果表明，ESI1分級人數(shù)的多少與急診科候診室患者數(shù)、候診時間密切相關(guān)，聯(lián)系到ESI1級為危急癥患者，必然要占據(jù)急診醫(yī)療資源。因此對于ESI分級1級的患者數(shù)應(yīng)該增加醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，提高工作效率。

表1 北京市屬19所三級甲等醫(yī)院總有效床位數(shù)、救護(hù)車送到患者數(shù)、ESI1、ESI2、ESI3間的統(tǒng)計

表2 北京市屬19所三級甲等醫(yī)院ESI4、ESI5、急診科候診室患者數(shù)、最后一個患者候診時間的統(tǒng)計

表5中醫(yī)院5與醫(yī)院6的結(jié)果表明，ESI5級人數(shù)的多少與急診擁擠度明顯相關(guān)，ESI5級是不需要急診醫(yī)療資源的患者數(shù)。因此應(yīng)該加強(qiáng)ESI5級的分級診療，加快確診速度，提高急診效率。按照救護(hù)車送到患者數(shù)的多少進(jìn)行t檢驗，以醫(yī)院7和醫(yī)院16說明，結(jié)果見表6。

結(jié)果表明，救護(hù)車送到的患者數(shù)與最后一個患者候診時間、ESI2、ESI3、ESI4、ESI5有密切關(guān)系，并且救護(hù)車送到患者數(shù)多的組的ESI分診2、3、4、5級人數(shù)也多于救護(hù)車送到患者數(shù)少的。由此說明當(dāng)救護(hù)車送到患者數(shù)增加時，應(yīng)增加值班醫(yī)護(hù)以及醫(yī)輔人員人數(shù)，提高工作效率，減少急診室擁堵。

2.3 急診科擁擠度的定量估算

根據(jù)NEDOCSBJ公式計算方法，統(tǒng)計分析了北京市屬19所醫(yī)院不同時間點的NEDOCSBJ均值，統(tǒng)計分析結(jié)果見圖3。

統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，5個時間點中NEDOCSBJ數(shù)值多數(shù)大于100的有4所，排列依次是醫(yī)院12、16、2、3，醫(yī)院16 早上8:00及晚上20:00的NEDOCSBJ數(shù)值略小于100（與其為兒童?？漆t(yī)院，此段時間就診人數(shù)相對較少有關(guān)）。除醫(yī)院16和醫(yī)院9的個別數(shù)值外，其他醫(yī)院的NEDOCSBJ標(biāo)準(zhǔn)差為時間點平均值的比值均小于20%。醫(yī)院16的個別NEDOCSBJ數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差占時間點平均值的45%～50%，說明數(shù)值離散大，仔細(xì)觀察數(shù)據(jù)分布，與周末及節(jié)假日并沒有相關(guān)關(guān)系。該醫(yī)院擁有的額定床位數(shù)6張，記錄的150個時間點中有71個時間點記錄到急診在床治療患者數(shù)大于6人，導(dǎo)致當(dāng)天數(shù)據(jù)達(dá)到平均值的200%～240%。醫(yī)院9的NEDOCSBJ數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差占時間點平均值的30%，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院的額定床位數(shù)為27張，急診在床治療患者數(shù)多小于10人，只是在遇到有搶救患者，應(yīng)用生命支持設(shè)備，如胸外按壓+除顫儀+機(jī)械通氣+床旁血液凈化時，導(dǎo)致當(dāng)天數(shù)據(jù)達(dá)到平均值的150%～200%。

表3 按照候診時間長短進(jìn)行t檢驗分析

表4 醫(yī)院4與醫(yī)院8關(guān)于ESI1級和ESI5級的t檢驗與統(tǒng)計

表5 醫(yī)院5及醫(yī)院6關(guān)于ESI1級和ESI5級的檢驗與統(tǒng)計

表6 醫(yī)院7與醫(yī)院16關(guān)于救護(hù)車送到患者數(shù)的t檢驗與統(tǒng)計

3 討論

本文系統(tǒng)闡述了適用于研究造成三級醫(yī)院急診擁擠度相關(guān)因素的調(diào)查量表制作的原則，提出了控制調(diào)查量表數(shù)據(jù)填報質(zhì)量的手段，對北京市屬19所三級醫(yī)院急診總有效床位數(shù)與總掛號人數(shù)分布進(jìn)行了統(tǒng)計分析，對ESI分診和改進(jìn)臨床決策進(jìn)行了相關(guān)性分析。根據(jù)國家急診科擁擠度評分模型，對19所三級醫(yī)院的30天內(nèi)5個時間點的NEDOCSBJ數(shù)值進(jìn)行了估算，相應(yīng)地給出了北京市屬三級醫(yī)院急診工作效率提升的建議。

通過分析結(jié)果，建議通過采用ESI分診，在有限的醫(yī)療資源內(nèi)將患者分為5類，可以迅速辨識到需要立刻關(guān)注和診治的急診患者。將患者分類有利于分流眾多的急診患者，使有限的醫(yī)療資源得到最大化使用。ESI分診可以為急診科人員配置與分工提供決策支持，例如ESI分診1級和2級的患者在到達(dá)急診大廳后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入重癥室或監(jiān)護(hù)室，而ESI分診3級和4級患者可引導(dǎo)至診療區(qū)域進(jìn)行候就診。各醫(yī)院可根據(jù)各自患者比例合理分配急診醫(yī)療資源，設(shè)置急診布局，調(diào)配不同級別的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行救治。分析發(fā)現(xiàn)，周一至周五的胸外按壓的平均次數(shù)明顯高于周六和周日，周一至周五為工作日，此期間各個醫(yī)院的在崗醫(yī)護(hù)人數(shù)都比較充分，而且還有二線與三線醫(yī)生均在現(xiàn)場，可參與搶救救治的人員配比高，醫(yī)護(hù)人員可以更加全身心投入到搶救中。中午時間段內(nèi)胸外按壓的人數(shù)較多，故在此時間段內(nèi)應(yīng)保證有一定人數(shù)值守，下午胸外按壓的平均次數(shù)在5個時間段中平均次數(shù)最低，在此時間段內(nèi)可適當(dāng)輪換人員，達(dá)到人員的合理調(diào)度分配。NEDOCSBJ數(shù)值計算值受留觀患者數(shù)與核定床位數(shù)以及留觀大于24小時的患者數(shù)影響較大，適用于三級醫(yī)院。三級醫(yī)院應(yīng)為更多的危重患者服務(wù)，如果床位被占據(jù)，將導(dǎo)致危重患者的救治能力下降，急診患者病情被延誤的風(fēng)險增加，所以如何從“永遠(yuǎn)缺少一張床”走向“為危重患者留有一張床”，是需要解決的問題。

本文研究表明，三級醫(yī)院的急診患者人數(shù)中ESI5級占總分診人數(shù)的比例較高。此部分患者不需要急診醫(yī)療資源，可以安排轉(zhuǎn)診或推遲治療。在以北京地區(qū)統(tǒng)籌管理急診醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，通過更高層次的醫(yī)療決策引導(dǎo)，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，提高二級醫(yī)院的急診處置能力，積極推進(jìn)分級診療制度，改進(jìn)急診工作管理機(jī)制制度，如分診機(jī)制、診療路徑的制定、診療流程的優(yōu)化；可以將輕癥患者轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生就診將提高三級醫(yī)院的急診效率，減少急診室擁擠。

圖3 北京市屬19所三級甲等醫(yī)院不同時間點NEDOCSBJ均值

在衛(wèi)生改革計劃中需要充分考慮各種不確定因素，完善北京地區(qū)醫(yī)院急診科統(tǒng)籌資源及管理優(yōu)化，在現(xiàn)代化信息管理及數(shù)據(jù)化引導(dǎo)的輔助下，增加急診人力資源，提高護(hù)患比[3]，改進(jìn)資源最優(yōu)化配置。以信息化平臺數(shù)據(jù)算法為依托進(jìn)行急診科擴(kuò)容，開設(shè)留觀室、急診病房、急診監(jiān)護(hù)室等[4]。建立綠色通道和改進(jìn)臨床決策方法，如胸痛患者的快速診治方案[5]，按照原衛(wèi)生部《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿）》文件精神，采取多種措施建立并推進(jìn)急診患者分流機(jī)制[6]，對不同急診分診危重癥級別的患者進(jìn)行急診醫(yī)護(hù)、檢查、檢驗、監(jiān)護(hù)、治療等資源的優(yōu)化配置，進(jìn)一步提高急診患者的整體救治水平。