柴曉霞

逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是臨床治療和診斷膽胰疾病的主要手段，但患者合并肝硬化時(shí)，臨床治療非常棘手[1-2]。肝硬化常伴有肝功能下降及出血傾向，患者出現(xiàn)食管靜脈曲張，給手術(shù)增加了難度。此外，膽總管結(jié)石患者易合并梗阻性黃疸、膽管炎等，加重了肝功能的損壞，形成惡性循環(huán)，使病情更加復(fù)雜，這些都增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究探討了ERCP治療膽總管合并肝硬化的臨床效果，并對(duì)患者治療后的肝功能改善情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年6月至2017年6月收治的膽總管結(jié)石合并肝硬化患者117例，所有患者均行ERCP術(shù)。男76例，女41例，年齡45～79歲，平均(58.5±5.1)歲；平均體重指數(shù)(22.1±1.5)kg/m2，肝功能分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)69例，C級(jí)29例，所有患者均表現(xiàn)出不同程度的腹痛、發(fā)熱，伴黃疸者49例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；患者年齡＜80歲；肝功能分級(jí)A～C級(jí)；手術(shù)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤患者；免疫性疾病患者；嚴(yán)重感染患者；嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.4 方法 患者采用俯臥位，術(shù)前給予杜冷丁50 mg，安定和654-2注射液各5 mg。采用Olympus TJF150型電子十二指腸鏡，選擇性插入胰膽管，X線輔助下給予泛影葡胺靜脈注射，顯像清晰后攝片。所有患者行ERCP，術(shù)中處置策略嚴(yán)格依據(jù)膽總管結(jié)石的位置、數(shù)量和大小進(jìn)行。凝血功能正常且結(jié)石直徑1.0 cm以下者，行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，以乳頭氣囊擴(kuò)張膽管，取石網(wǎng)取結(jié)石。凝血功能障礙者，行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張取石。結(jié)石直徑在1.0 cm以上但不足2.0 cm者，行網(wǎng)籃套石，粉碎后逐一取出，一次不能取凈者，行塑料膽道內(nèi)支架引流，引流時(shí)間1周，1周后分次取石。結(jié)石直徑2.0 cm以上者，給予機(jī)械碎石，后給予取石網(wǎng)取石，結(jié)石較大，無法一次完成取石者，放置鼻膽管或者膽道內(nèi)支架引流，引流時(shí)間2周，2周后再行內(nèi)鏡下取石。對(duì)輕度靜脈曲張患者常規(guī)放置鼻膽管行外引流，中重度靜脈曲張者置入圣誕樹支架，不做鼻膽引流術(shù)。食管輕度靜脈曲張患者合并急性梗阻性化膿性膽管炎者先行放置膽管引流，病情穩(wěn)定后二次取石。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食24 h，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，給予抗菌、消炎等常規(guī)治療，食管胃底靜脈曲張者給予奧曲肽注射液0.1 mg皮下注射。術(shù)后24 h檢測(cè)血清淀粉酶、血常規(guī)、肝功能、血栓彈力圖、凝血功能等指標(biāo)。出血者均給1∶10 000的去甲腎上腺素噴灑止血配合電凝止血，至退鏡時(shí)無明確出血。術(shù)后2 d無明顯異常者可進(jìn)食。術(shù)后出現(xiàn)嘔血、便血等癥狀者，補(bǔ)充2 U紅細(xì)胞懸液。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后2周抽取空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者肝功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3、7 d抽取空腹靜脈血2 mL，觀察兩組患者血清癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)水平改善情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.00軟件包，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)改善情況比較 術(shù)后2周時(shí)，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、白蛋白等指標(biāo)均較治療前明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)改善情況比較(±s)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)改善情況比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1) 谷草轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1) 直接膽紅素/(μmol·L-1) 白蛋白/(g·L-1)術(shù)前 117 11.9±4.9 127.9±39.8 62.5±12.8 35.5±5.8術(shù)后2周 117 8.8±1.2 61.6±29.5 39.6±6.8 30.3±2.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后AFP、CEA水平比較 術(shù)后3 d時(shí)，患者AFP、CEA水平明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后7 d時(shí)，上述各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，與術(shù)前比較，P＜0.01(表2)。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后AFP、CEA水平比較(±s)單位：μg/L

表2 患者術(shù)前、術(shù)后AFP、CEA水平比較(±s)單位：μg/L

時(shí)間 例數(shù) AFP CEA術(shù)前 117 155.9±10.1 80.6±12.5術(shù)后3 d 117 51.6±9.8 45.9±7.8術(shù)后7 d 117 25.8±5.8 13.9±3.8 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中出血5例，電凝止血后，出血停止；術(shù)后嘔血6例，便血5例，患者均為肝功能C級(jí)患者，再次內(nèi)鏡下電凝止血后好轉(zhuǎn)；其余患者均無術(shù)后感染、胰腺炎或穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

膽總管結(jié)石合并肝硬化術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重出血、肝功能衰竭、感染等并發(fā)癥，患者死亡率較高。傳統(tǒng)外科開腹取石＋T型管引流術(shù)是膽總管結(jié)石的常用外科治療方法，但傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，還存在小結(jié)石殘留的缺陷，而ERCP治療效果理想。本次研究中，術(shù)后2周時(shí)，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、白蛋白等指標(biāo)均較治療前明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。這說明，經(jīng)ERCP治療后，患者肝功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，有助于改善患者的肝功能。研究表明[5-7]，ERCP治療膽總管結(jié)石合并肝硬化取石成功率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，但肝硬化患者多合并食管靜脈曲張和凝血功能異常，而肝硬化食道靜脈曲張正是ERCP和鼻膽管引流的相對(duì)禁忌證?；颊呷∈螅喜⒛懙栏腥净颊叻胖帽悄懝芤魇欠浅＿m用的。

本研究檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后AFP、CEA水平，術(shù)后3 d時(shí)，患者AFP、CEA水平明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后7 d時(shí)，上述各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，與術(shù)前比較，P＜0.01。AFP具有高敏感性，在肝病患者中通常作為首選的血清學(xué)指標(biāo)，但其診斷敏感性一般為40%～65%，因此，單一依據(jù)AFP水平的變化情況來判斷肝病嚴(yán)重程度具有明顯的局限性。CEA是較復(fù)雜的可溶性糖蛋白，正常情況下，血清水平較低，肝病患者表現(xiàn)為血清水平明顯升高，因此，本文中聯(lián)合檢測(cè)AFP、CEA水平，以判斷手術(shù)效果。

ERCP術(shù)后72 h內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，多表現(xiàn)為出血、感染和急性胰腺炎等，影響手術(shù)的成功率，增加患者的痛苦，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡[8-10]。本次研究中，術(shù)后嘔血6例，便血5例，再次內(nèi)鏡下電凝止血后好轉(zhuǎn)；其余患者均無術(shù)后感染、胰腺炎或穿孔等并發(fā)癥，未發(fā)生惡性后果。本次出血并發(fā)癥患者均為C級(jí)肝硬化患者，建議在臨床工作中對(duì)肝功能C級(jí)患者在術(shù)前盡量改善肝功能等級(jí)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，確保手術(shù)的成功率和安全性。

綜上所述，ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石合并肝硬化有助于改善患者的肝功能指標(biāo)，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，可作為治療膽總管結(jié)石合并肝硬化的首選術(shù)式。