李杰 許軍 陳陽 王霞 金子安 李璇 張華濤 張立平

心率變異性(heart rate variability，HRV)是指心電圖中的RR間期變異性。研究表明HRV分析可作為反映不穩(wěn)定型心絞痛患者自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，評估交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)狀況的一種無創(chuàng)的可靠的定量方法[1]。目前國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]藥物對HRV的影響，但有關(guān)夏橘化瘀膠囊對HRV的研究尚少。本研究旨在觀察夏橘化瘀膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后HRV的影響，進(jìn)一步探討夏橘化瘀膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后療效的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2016年10月于濰坊市中醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者78例，所有患者均接受PCI治療并成功植入支架，平均植入支架1.5枚，中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組。觀察組39例，男20例，女19例，平均年齡(62.5±5.8)歲，合并高血壓21例，合并糖尿病19例；對照組39例，男19例，女20例，平均年齡(61.3±6.8)歲，合并高血壓18例，合并糖尿病17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編委會(huì)制定《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[6]。中醫(yī)胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年版衛(wèi)生部《中醫(yī)新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》[7]中醫(yī)血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；參照1986年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)指定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]入選標(biāo)準(zhǔn)；排除急性心肌梗死、心功能Ⅲ級(jí)、合并嚴(yán)重肝腎功能不全者、合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤者、合并上消化道大出血者。

1.3 研究方法 兩組患者均在入院7 d內(nèi)PCI治療并植入支架。對照組術(shù)后給予常規(guī)西醫(yī)治療包括抗血小板聚集、抗凝、改善心肌供血、他汀類藥物等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用夏橘化瘀膠囊，3粒/次，3次/d，連續(xù)服用4周(執(zhí)行文號(hào)：魯藥制字Z20140015，濰坊市中醫(yī)藥院內(nèi)制劑，原名胸痹痛膠囊)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 HRV檢測 術(shù)前及服用夏橘化瘀膠囊4周后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(Holter，采用北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司MIC動(dòng)態(tài)心電圖系列)。進(jìn)行HRV時(shí)域分析和頻域分析。分析指標(biāo)為：總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、差值的均方根(rMSSD)、PNN50。頻域分析指標(biāo)：低頻功率(LF)，高頻功率(HF)，總功率(TP)。

1.4.2 術(shù)后心絞痛發(fā)作情況 冠心病心絞痛臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：癥狀消失或基本消失或心絞痛分級(jí)降低1級(jí)以上；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間明顯減輕或心絞痛分級(jí)降低1級(jí)；無效：癥狀基本與治療前相同疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重，本研究將加重合并為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用(±s)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HRV時(shí)域分析參數(shù)變化比較(表1) 兩組患者PCI術(shù)后4周SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與對照組PCI術(shù)后4周比較，觀察組PCI術(shù)后4周SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后HRV頻域分析參數(shù)變化比較(表2) 兩組患者經(jīng)治療后4周LF、HF、TP均較術(shù)前升高(P＜0.05)，觀察組治療4周后各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組明顯升高(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后HRV時(shí)域分析參數(shù)變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后HRV時(shí)域分析參數(shù)變化比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 SDNN/ms SDANN/ms rMSSD/ms PNN50/%觀察組 39 治療前 105.18±22.35 86.12±15.66 25.30±12.53 5.23±1.29治療后 128.62±11.68*# 119.00±21.78*# 41.50±16.94*# 12.74±1.35*#對照組 39 治療前 107.91±21.12 88.43±16.74 26.40±11.28 6.11±1.37治療后 113.80±12.53* 98.27±15.39* 30.70±10.12* 9.11±1.92*

表2 兩組患者治療前后HRV頻域分析參數(shù)變化比較(±s) 單位：f/Hz

表2 兩組患者治療前后HRV頻域分析參數(shù)變化比較(±s) 單位：f/Hz

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 LF HF TP觀察組 39 治療前 491.5±52.67 170.1±29.8 2 578.4±167.8治療后 600.6±60.62*# 357.4±43.6*# 3 153.5±278.2*#對照組 39 治療前 489.6±56.75 178.2±27.3 2 567.8±179.8治療后 556.4±56.36* 307.9±52.6* 2 879.6±200.7*

2.3 兩組患者PCI術(shù)后心絞痛療效比較(表3) 經(jīng)治療后4周，觀察組心絞痛顯效率高于對照組，其總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組患者PCI術(shù)后心絞痛療效比較[n(%)]

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種表現(xiàn)形式。其具有病情嚴(yán)重，容易進(jìn)展為急性心肌梗死特點(diǎn)，是老年人的常見病多發(fā)病，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。目前常用的治療手段包括西藥治療及手術(shù)治療。西藥治療主要有：抗血小板聚集、抗凝治療、改善缺血、調(diào)脂治療等。手術(shù)治療主要有PCI術(shù)和冠脈搭橋術(shù)。

有研究[9]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者往往合并心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度活躍，迷走神經(jīng)興奮性降低。研究表明HRV分析可作為反映不穩(wěn)定型心絞痛患者自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，評估交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)狀況的一種無創(chuàng)的可靠的定量方法[1]。HRV分析是目前測定心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)簡便、無創(chuàng)，可定量、重復(fù)性強(qiáng)的新方法，在心血管疾病領(lǐng)域，如：冠心病心絞痛、急性心肌梗死、高血壓病、心肌病、心力衰竭及猝死等疾病的應(yīng)用日益廣泛[10]。

不穩(wěn)定型心絞痛在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)領(lǐng)域?qū)儆凇靶乇浴薄靶耐础薄柏市耐础狈懂牎！靶乇浴钡牟∶蓮堉倬霸凇督饏T要略》正式提出，并進(jìn)行了相關(guān)論述。目前中醫(yī)對本病的病機(jī)看法已取得共識(shí)，歸結(jié)為“本虛標(biāo)實(shí)”[11]?？v觀古今文獻(xiàn)，胸痹的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，尤與氣虛、痰火、血瘀關(guān)系最密切[12]。有研究顯示：不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)前以實(shí)證多見，術(shù)后4周虛證逐漸增多，隨著治療推移，12周后再次實(shí)證多見，其中氣虛血瘀最為多見。術(shù)后4～12周是不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后虛實(shí)證候轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時(shí)期[13]。

夏橘化瘀膠囊由太子參、麥冬、五味子、云苓、半夏、枳實(shí)、橘紅、石菖蒲、降香、丹參、當(dāng)歸、郁金、炙復(fù)花、酸棗仁、遠(yuǎn)志組成，具有益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、養(yǎng)心安神等作用，臨床適合氣虛痰瘀患者。本研究顯示：觀察組治療4周后HRV各項(xiàng)參數(shù)和對照組相比均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療4周后觀察組臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，夏菊化瘀膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后HRV的可能機(jī)制分析：①研究顯示心肌缺血可導(dǎo)致HRV降低，而方中丹參、當(dāng)歸都具有活血化瘀、抗心肌缺血、抗血小板、抗血栓形成的作用。②太子參可延緩心肌細(xì)胞衰老，阻止心肌細(xì)胞凋亡[14]。③郁金、降香具有消炎鎮(zhèn)痛、松弛血管平滑肌、抗氧化等作用，石菖蒲具有降低血脂的作用。④本研究選擇不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后服用4周，可能改變其由實(shí)轉(zhuǎn)虛的病理過程。既往研究顯示，夏橘化瘀膠囊降低血脂、抗炎癥反應(yīng)、抗心肌缺血、改善PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛[15]，這可能與夏橘化瘀膠囊多靶點(diǎn)、多機(jī)制、多效應(yīng)作用有關(guān)，也為改善HRV提供了理論和臨床支持。

綜上所述，夏橘化瘀膠囊可以提高不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后HRV，因此可以改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量及減少并發(fā)癥。