王飛 李航 余云湖 文遠(yuǎn)超 楊開華 王正仕

摘要 目的：探索建立穩(wěn)定、可行的兔面動(dòng)靜脈吻合模型對(duì)缺血性腦血管疾病手術(shù)方式及血管供體選擇的意義。方法：將32只兔隨機(jī)分為假手術(shù)對(duì)照組（A組）和吻合組（B組），各16例。A組給予假手術(shù)操作，B組行自體面動(dòng)靜脈吻合。結(jié)果：B組動(dòng)物術(shù)后1個(gè)月突眼或球結(jié)膜水腫發(fā)生率高于對(duì)照組A（P

關(guān)鍵詞 缺血性腦血管病；面動(dòng)靜脈吻合；兔

缺血性腦血管病是一種高患病率、高死亡率和高致殘率的疾病，尤其在老年人群中發(fā)病率較高[1]。顱內(nèi)一外動(dòng)脈搭橋術(shù)是通過手術(shù)的方法建立血管側(cè)枝循環(huán)，改善腦供血，防止腦梗死。盡量選用較大的動(dòng)脈作為供血及受血血管，首先必須評(píng)估移植血管狀態(tài)及匹配性，如顳淺動(dòng)脈口徑至少1mm，橈動(dòng)脈至少2.4mm，大隱靜脈近端口徑至少3 mm。盡管目前尚無人工血管應(yīng)用于缺血性腦血管疾病中的報(bào)道，但是有學(xué)者提出，隨著生物科技的不斷進(jìn)步，未來人工血管可能成為血管選擇之一。本研究擬利用人為制造兔面動(dòng)靜脈瘺，增粗自身面動(dòng)脈，評(píng)估相應(yīng)血管情況及動(dòng)物生存狀態(tài)，以期探索一種新型搭橋血管供體，為臨床研究及應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

動(dòng)物及分組：新西蘭兔（由遵義醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供）32只，體重2.5～3.0kg，雌雄不限，隨機(jī)均分為α組。即假手術(shù)對(duì)照組（A組，n=16）、吻合組（B組，n=16），分別給予假手術(shù)操作f只麻醉及解剖血管，不行面動(dòng)靜脈吻合）、自體面動(dòng)靜脈吻合術(shù)。

動(dòng)物模型的建立：手術(shù)器械及用品：①器械：顯微解剖器械一套、清創(chuàng)縫合包1套、10-0顯微縫合線、O號(hào)或1號(hào)絲線等。②物品：3%戊巴比妥鈉、醫(yī)用碘伏消毒液、75%酒精、0.9%生理鹽水、0.02%肝素鈉、手套、孔巾、敷料、5～6號(hào)頭皮針、5mL和10mL注射器、膠布、金霉素軟膏。

手術(shù)過程：①術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備手術(shù)器械，動(dòng)物稱重，計(jì)算麻醉藥用量，拔除耳外緣兔毛準(zhǔn)備靜脈注射。②麻醉：取左耳外緣靜脈，手指彈動(dòng)或輕揉兔耳，使靜脈血管充盈，常規(guī)消毒。左手示指、中指夾住靜脈近端，拇指繃緊靜脈遠(yuǎn)端，右手持連有注射器的頭皮針盡量從靜脈遠(yuǎn)端斜面向上刺入，穿刺成功后移動(dòng)拇指同定針頭回抽有血液，緩慢注入（3～5min內(nèi)注完）3%的戊巴比妥鈉（30mg/kg）。觀察動(dòng)物的呼吸、心率、體溫變化及肌張力、角膜反射及對(duì)夾捏的反應(yīng)，同定針頭，動(dòng)物角膜反射消失，表明麻醉效果良好。將動(dòng)物同定于手術(shù)臺(tái).剪除面部、頸部兔毛，暴露手術(shù)野，注意保溫。③手術(shù)：a.分離左面動(dòng)靜脈：麻醉成功，同定好動(dòng)物后，以碘伏常規(guī)消毒面頸部擬切口皮膚，鋪無菌巾單及孔巾。緊靠下頜骨下緣用鑷子提起皮膚，以剪刀剪開皮膚及皮下筋膜5～7cm，以止血鉗鈍性分離皮下組織和肌肉。左面動(dòng)脈多于下頜骨處，以鉤繞下頜骨下緣到達(dá)面部，向前上行，經(jīng)口角和鼻翼外側(cè)至內(nèi)毗，色較鮮紅，有明顯搏動(dòng)；面靜脈位置表淺，起自內(nèi)毗靜脈，在面動(dòng)脈的后方下行，在下頜角下方跨過頸內(nèi)、外動(dòng)脈的表面，色偏暗紫。分別找到相應(yīng)血管后，牽開周圍組織，顯微鏡下小心分離血管筋膜，分別游離出約3～5cm長(zhǎng)的面動(dòng)靜脈，穿線標(biāo)記備用。b.面動(dòng)靜脈側(cè)搭橋吻合：將游離的面動(dòng)、靜脈兩端以無損傷血管夾阻斷血流，在顯微鏡下分別于兩條血管壁中段沿血管走形切開一長(zhǎng)約0.5cm梭形小口，立即用0.02%的肝素鈉生理鹽水溶液沖洗動(dòng)脈與靜脈管腔，將相對(duì)應(yīng)動(dòng)脈壁切口緣與靜脈壁切口緣嚴(yán)密縫合，針距0.1～ 0.5mm，每10min 1次松開血管夾，直到縫合完畢為止。開放血流，仔細(xì)止血，觀察無血管壁血液滲漏及周圍組織活動(dòng)性出血。動(dòng)靜脈血管吻合后，放開夾閉動(dòng)脈的血管夾，保留夾閉靜脈遠(yuǎn)心端的血管夾，此時(shí)，如靜脈立即充盈，表明吻合口通暢良好，放開夾閉靜脈的血管夾，則可以看到面靜脈搏動(dòng)，同時(shí)其顏色變?yōu)轷r紅，超聲探測(cè)血管通暢。沖洗手術(shù)區(qū)，逐層縫合組織及皮膚。碘伏消毒后縫合皮膚，切口涂以金霉素藥膏?？善は伦⑸淝嗝顾鼗驊c大霉素防止感染。c.腦血管造影：方法參照參考文獻(xiàn)[2]。

觀察指標(biāo)：觀察基本生命體征、有無突眼或球結(jié)膜水腫、面動(dòng)脈直徑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

基本生命體征：兩組動(dòng)物均存活，生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱及心跳加快。

有無突眼或球結(jié)膜水腫：盲法南兩名另外課題組研究者獨(dú)立統(tǒng)計(jì)突眼發(fā)生率，結(jié)果顯示A組術(shù)后1個(gè)月有2只動(dòng)物發(fā)生上述陽(yáng)性癥狀，發(fā)生率12.50%；B組有13只出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀，發(fā)生率81.25%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

術(shù)后3個(gè)月兩組突眼或球結(jié)膜水腫發(fā)生率均較前降低，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

手術(shù)后造影測(cè)量面動(dòng)脈直徑：A組面動(dòng)脈直徑隨時(shí)間推移無明顯變化，B組面動(dòng)脈直徑逐漸增大。術(shù)后第3個(gè)月，與A組（1.41±0.13）相比，B組面動(dòng)脈直徑顯著增大（1.55±0.31）mm（P<0.05），見表3。

討論

近年來人民生活水平不斷提高，相應(yīng)地，缺血性腦血管病發(fā)病率也逐漸增高，該病具有較高死亡率及致殘率。該病反復(fù)發(fā)作原因多為冠心病、高血壓及卒中，死亡原因多為動(dòng)脈狹窄、血栓形成、栓塞。此外，本病的發(fā)生和發(fā)展與患者年齡、性別、遺傳因素等相關(guān)。有報(bào)道表明，>50歲人群缺血性腦血管病發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，年齡每增加10歲，發(fā)病率將提高l倍，并且男性發(fā)病率高于女性[3]。因此如何更有效地治療該病日益受到人們重視。

目前該病的治療方式主要包括內(nèi)科藥物和外科手術(shù)治療。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞引起的缺血性腦血管疾病，無論是否有臨床癥狀，均應(yīng)接受規(guī)范的內(nèi)科治療[4]；如果內(nèi)科治療效果不佳，反復(fù)發(fā)作，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙者，或者腦血管先天性畸形等情況的患者，可行外科手術(shù)干預(yù)，能夠取得一定的療效。顱內(nèi)一外動(dòng)脈搭橋術(shù)是一種腦血管重建術(shù)，是將顱外的動(dòng)脈直接吻合于腦淺層動(dòng)脈，建立顱內(nèi)顱外的側(cè)枝循環(huán)-，，改善缺血核心區(qū)供血。側(cè)枝循環(huán)的建立，能夠提高局部的腦組織血液供應(yīng)，挽救神經(jīng)細(xì)胞[6]。有研究表明，旁路血管移植能代償缺血腦組織功效，及時(shí)實(shí)現(xiàn)血管再通，減少術(shù)后再缺血并發(fā)癥[7]。然而目前腦血管搭橋主要集中于顳淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)、枕動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)及枕動(dòng)脈一大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)。至今人工血管用于缺血性腦血管搭橋術(shù)的報(bào)道罕見。故本課題組擬建立動(dòng)物面動(dòng)靜脈吻合模型增粗面動(dòng)脈，評(píng)估相應(yīng)血管情況及動(dòng)物生存狀態(tài)，為下一步探索面動(dòng)脈一頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋等新方式奠定基礎(chǔ)。

本研究顯示，面動(dòng)靜脈吻合術(shù)后均存活，生命體征穩(wěn)定，與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而提示該模型較穩(wěn)定，手術(shù)可行性強(qiáng)；術(shù)后第1個(gè)月，B組動(dòng)物突眼或球結(jié)膜水腫發(fā)生率較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨時(shí)間推移，兩組陽(yáng)性癥狀發(fā)生率均降低，尤其在術(shù)后第3個(gè)月，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明面動(dòng)靜脈吻合后，隨時(shí)間發(fā)展責(zé)任血管血流可能逐步通暢。進(jìn)一步，本次實(shí)驗(yàn)分別在術(shù)后第1、2、3個(gè)月對(duì)兩組動(dòng)物實(shí)行了腦血管造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈均通暢。并且，隨時(shí)間推移，B組動(dòng)物面動(dòng)脈直徑呈逐步增大趨勢(shì)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，面動(dòng)脈增粗則血流更豐富，實(shí)行血管吻合術(shù)的難度相對(duì)更低，并有望實(shí)現(xiàn)高流量搭橋。

總之，本動(dòng)物模型無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，穩(wěn)定可行，且能夠增粗面動(dòng)脈，因此可為將來探索面動(dòng)脈一頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋等新的臨床治療方式及相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

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