黃 楠，龍曉芳，楊 艷，王 健

(1.重慶市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400062；2.重慶市南岸區(qū)婦幼保健院信息科，重慶 400062)

孕產(chǎn)婦死亡是指在妊娠期或妊娠終止后42 d內(nèi)的女性，無論妊娠期長短和受孕部位，無論是由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的，或由此加重了原因?qū)е碌乃劳?不包括由于意外或偶然原因?qū)е碌乃劳?[1]。它已被列為中國女性和兒童發(fā)展綱要的重要指標(biāo)，并成為衛(wèi)生工作的三大指標(biāo)之一[2]。本研究通過對重慶市南岸區(qū)2000-2014年孕產(chǎn)婦死亡資料進(jìn)行分析，提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，為進(jìn)一步降低本轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來自重慶市南岸區(qū)本地戶口和外地戶口(在本區(qū)居住1年以上)2000-2014年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測報(bào)告。

1.2方法 實(shí)行逐級報(bào)告制，婦幼人員負(fù)責(zé)對每例孕產(chǎn)婦死亡進(jìn)行入戶調(diào)查核實(shí)，填寫相關(guān)的報(bào)告卡和死亡調(diào)查小結(jié)，區(qū)婦幼保健院核實(shí)審查后報(bào)市婦幼保健院，專人負(fù)責(zé)核實(shí)、資料整理。每年按照重慶市孕產(chǎn)婦死亡管理要求開展孕產(chǎn)婦死亡討論，對孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案進(jìn)行分析總結(jié)、評審，在處理的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格、認(rèn)真細(xì)致的分析，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，以保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

2 結(jié) 果

2.1南岸區(qū)2000-2014年孕產(chǎn)婦死亡率統(tǒng)計(jì) 2000-2014年孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)無明顯增減變化，但死亡率有所下降，與孕產(chǎn)婦數(shù)量和活產(chǎn)數(shù)逐年增加有關(guān)。2000年死亡3例(115.30/100 000)，分別死于宮外孕(未產(chǎn)檢，家庭經(jīng)濟(jì)情況差)、產(chǎn)后出血(未產(chǎn)檢，經(jīng)濟(jì)情況良，家中分娩)、產(chǎn)褥感染(產(chǎn)檢10次，經(jīng)濟(jì)情況良)；2001年死亡1例(46.66/100 000，產(chǎn)檢9次，經(jīng)濟(jì)情況良)，死于羊水栓塞；2002年死亡1例(33.03/100 000，產(chǎn)檢3次，經(jīng)濟(jì)情況良，未分娩)，死于重癥胰腺炎；2006年死亡3例(73.20/100 000),分別死于麻醉意外(未產(chǎn)檢，經(jīng)濟(jì)情況良，未分娩)、急性脂肪肝(產(chǎn)檢8次，經(jīng)濟(jì)情況良)、產(chǎn)褥感染合并內(nèi)科疾病(產(chǎn)檢3次，經(jīng)濟(jì)情況差)；2007年死亡3例(61.34/100 000)，分別死于產(chǎn)后出血(產(chǎn)檢9次，經(jīng)濟(jì)情況良)，妊娠高血壓綜合征(產(chǎn)檢6次，經(jīng)濟(jì)情況差，未分娩)，產(chǎn)后出血(產(chǎn)檢4次，經(jīng)濟(jì)情況良)；2013年死亡1例(14.06/100 000)，產(chǎn)檢8次，死于家中，死于支氣管哮喘；2014年死亡1例(12.06/100 000，產(chǎn)檢5次，經(jīng)濟(jì)情況良)，死于兇險(xiǎn)性前置胎盤。

2.2南岸區(qū)2000-2014年孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成情況 從孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成情況看，產(chǎn)后出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占30.8%。經(jīng)過原因分析及鑒定評審認(rèn)為有2例(妊娠合并重癥胰腺炎、急性脂肪肝)病情危重，且均在市內(nèi)醫(yī)療水平最高的三甲醫(yī)院救治后死亡，死亡不可避免(15.3%)，10例(77.0%)是可以完全避免的死亡，1例(7.7%)是創(chuàng)造條件后可以避免的。具體見表1。

表1 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成情況[n(%)]

2.3南岸區(qū)2000-2014年死亡孕產(chǎn)婦基本情況 2000-2014年重慶市南岸區(qū)共死亡孕產(chǎn)婦13例，其中本地戶口孕產(chǎn)婦10例，非本地戶口孕產(chǎn)婦3例；區(qū)內(nèi)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)死亡8例，區(qū)外助產(chǎn)機(jī)構(gòu)死亡5例；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；產(chǎn)婦死亡10例，孕婦死亡3例(其中宮外孕引起失血性休克死亡1例；麻醉意外死亡1例；妊娠高血壓綜合征死亡1例)。10例死亡產(chǎn)婦有9例在醫(yī)院分娩死亡，1例在家中分娩死亡；死亡地點(diǎn)有9例在醫(yī)院死亡，1例在家中死亡。

死亡孕產(chǎn)婦中2例年齡小于25歲，占15.4%，最小21歲，25～<30歲6例，占46.2%，30～<35歲3例，占23.0%，35歲及以上2例，占15.4%，最大37歲。死亡孕產(chǎn)婦中5例(38.4%)的死亡發(fā)生于產(chǎn)后24 h內(nèi)，主要是產(chǎn)后出血導(dǎo)致，3例(23.1%)未分娩，3例產(chǎn)后1～7 d內(nèi)死亡，2例(15.4%)產(chǎn)后7 d后死亡。死亡孕產(chǎn)婦中13例家庭年收入均較差，5例(38.4%)家庭年收入小于1 000元；文化程度低，其中8例(61.5%)為初中及以下文化程度，5例(38.5%)為高中或中專文化程度。死亡的孕產(chǎn)婦中7例(53.8%)產(chǎn)檢次數(shù)大于5次，4例(30.8%)產(chǎn)檢次數(shù)小于5次，2例(15.4%)未產(chǎn)檢。

3 討 論

由于死亡孕產(chǎn)婦較年輕，造成潛在損失重大，不僅危害女性的生命，而且對家庭和社會造成重大影響，因此降低孕產(chǎn)婦死亡率是公共衛(wèi)生部門的一項(xiàng)重要任務(wù)，全國各個(gè)地區(qū)也一直致力于采取針對性干預(yù)措施來降低孕產(chǎn)婦死亡率[3]。

研究發(fā)現(xiàn)53.8%的孕婦產(chǎn)檢次數(shù)大于5次，表明孕婦對自身的孕期保健意識較強(qiáng)，但仍有小部分人群不產(chǎn)檢，不定期產(chǎn)檢，這與孕婦的孕期保健意識、家庭收入、文化程度有關(guān)，使危重孕產(chǎn)婦喪失了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療疾病的機(jī)會，往往在疾病發(fā)展到危重的終末時(shí)期才轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院，但已錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。也與基層醫(yī)院宣傳不到位，自身業(yè)務(wù)知識不牢固，無系統(tǒng)的產(chǎn)檢追蹤系統(tǒng)有關(guān)，無法識別高危妊娠，或者識別后未進(jìn)行高危妊娠的追蹤，未讓高危妊娠孕產(chǎn)婦提前住院觀察，或者建議其到有條件處理的上級醫(yī)院就醫(yī)。有研究顯示，無產(chǎn)前檢查者的死亡危險(xiǎn)為產(chǎn)前檢查5次以上者的1.32倍[4]，所以應(yīng)引起高度重視。

本研究中5例(38.4%)孕產(chǎn)婦的死亡發(fā)生于產(chǎn)后24 h內(nèi)，主要是產(chǎn)后出血導(dǎo)致。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是大多數(shù)發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[5]，我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)病率為2%～3%[6-7]。而在美國、英國等發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血死亡居孕產(chǎn)婦死亡的第三或第四位，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵[8-9]。產(chǎn)后24 h內(nèi)的觀察非常重要，產(chǎn)后出血死亡大多發(fā)生在產(chǎn)后24 h內(nèi)，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理，措施得當(dāng)，有可能避免出血死亡。因此，產(chǎn)科醫(yī)生必須有過硬的技術(shù)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種不利因素，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[10]。

死亡孕產(chǎn)婦中經(jīng)過原因分析及鑒定評審，有1例孕產(chǎn)婦為妊娠合并重癥胰腺炎，1例孕產(chǎn)婦為急性脂肪肝，病情均比較危重，且均在市內(nèi)醫(yī)療水平較高的三甲醫(yī)院救治后死亡，死亡不可避免，但有10例是可以完全避免的死亡，1例是創(chuàng)造條件后可以避免的。提示基層醫(yī)院產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平有待提高，特別是在高危孕產(chǎn)婦的識別上有待提高，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，將疑難重癥孕產(chǎn)婦在平穩(wěn)情況下轉(zhuǎn)診到有條件處理的醫(yī)院，確保母嬰安全。

本研究結(jié)果提示流動人口孕產(chǎn)婦管理工作難度較大。該群體文化、經(jīng)濟(jì)、認(rèn)識均存在問題，缺乏妊娠的基本常識和自我保健意識，各醫(yī)院需加強(qiáng)查驗(yàn)工作。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室需及時(shí)掌握情況，加大宣傳力度，同時(shí)普及早孕期知識，及時(shí)到醫(yī)院就診。例如以目前的醫(yī)療條件，宮外孕死亡是非常令人惋惜的，通過宣傳相關(guān)知識，是完全可以避免的。

本研究結(jié)果也顯示在市級醫(yī)院死亡的孕產(chǎn)婦數(shù)量與區(qū)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他地點(diǎn)死亡人數(shù)相當(dāng)，表明隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、新農(nóng)合的普及和“農(nóng)村住院分娩補(bǔ)助”項(xiàng)目的實(shí)施，經(jīng)濟(jì)貧困已經(jīng)不是早產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)級醫(yī)院識別高危因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診對保護(hù)母嬰安全至關(guān)重要[11]。本區(qū)于2011年成立了南岸區(qū)產(chǎn)科急救體系領(lǐng)導(dǎo)小組和區(qū)級產(chǎn)科急救專家組，建立了以重慶市第五人民醫(yī)院為區(qū)產(chǎn)科急救中心的三級產(chǎn)科綠色通道，鎮(zhèn)村一級成立了產(chǎn)科搶救護(hù)送隊(duì)，專家組成員經(jīng)常深入基層指導(dǎo)急救工作，同時(shí)加強(qiáng)對高危孕產(chǎn)婦的追蹤管理。將高危妊娠，特別是重癥孕產(chǎn)婦及時(shí)向技術(shù)力量和設(shè)備較強(qiáng)的大型綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診是為贏得寶貴搶救時(shí)機(jī)、成功救治的重要環(huán)節(jié)。因此，在產(chǎn)科質(zhì)量和急救體系方面加強(qiáng)管理，完善轄區(qū)內(nèi)急重癥孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診制度是降低本區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。