張 敏，陳淼航，劉 萍，唐玲玲，劉 云

(云南省第三人民醫(yī)院麻醉科，昆明 650011)

術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙不同于特定含義的術(shù)后認(rèn)知功能障礙，通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)天[1]。研究表明，術(shù)前輕度抑郁患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯高于普通患者[2]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于大腦藍(lán)斑核，產(chǎn)生近似睡眠的中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以及抗交感作用[3]，常用于區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜。研究表明，右美托咪定可以改善老年患者術(shù)后短期認(rèn)知功能[4]，但其是否能改善輕度抑郁老年患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能目前報道較少。本研究擬評價右美托咪定鎮(zhèn)靜對接受區(qū)域麻醉的輕度抑郁老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2017年9月?lián)衿谛袉蝹?cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輕度抑郁老年患者70例，年齡65～80歲，其中男40例，女30例，體質(zhì)量45～90 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；術(shù)前抑郁自評量表(SDS)評分53～62分；術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≥23分；受教育年限6～9年。排除標(biāo)準(zhǔn)：有濫用精神藥物史和酗酒史；存在言語障礙；有嚴(yán)重腦瘤或腦科手術(shù)史；合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病史；存在心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和常規(guī)組，每組35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行，所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、呼吸(HR )、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，開通靜脈通路。患者取側(cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，0.4%布比卡因1.5～2.5 mL(6～10 mg)控制平面于T10以下，根據(jù)麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔局部麻醉藥。右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定(批號：170130BC，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg，輸注時間10 min后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)輸注，直至術(shù)畢。常規(guī)組靜脈注射咪達(dá)唑侖(批號：20150302，徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司)0.02～0.04 mg/kg，術(shù)中間斷靜脈注射，每次1 mg，維持Ramsay評分2～4分。術(shù)中如果視覺模擬(VAS)評分>4分時靜脈注射芬太尼 0.05 mg，HR每分鐘小于50次時靜脈注射阿托品0.05 mg。

1.3觀察指標(biāo) 于術(shù)前30 min(T0)、術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)時分別取外周靜脈血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)測定血清中S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。并于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d由一名不知道試驗分組的麻醉醫(yī)師采用MMSE測定患者認(rèn)知功能。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般情況比較 常規(guī)組、右美托咪定組分別有3、1例患者因硬膜外穿刺置管失敗而退出本研究，最終常規(guī)組和右美托咪定組分別納入32、34例患者。2組患者年齡、體質(zhì)量、受教育程度、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.22組患者不同時點S100β蛋白和NSE水平的比較 與常規(guī)組比較，右美托咪定組血清S100β蛋白和NSE水平在T1、T2、T3降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與T0比較，2組患者血清S100β蛋白和NSE水平在T1、T2、T3升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者不同時點S100β蛋白和NSE水平的比較

注：與T0時比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05

2.32組患者不同時點MMSE評分的比較 與常規(guī)組比較，右美托咪定組MMSE評分在術(shù)后1、3 d明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)前1 d比較，2組患者M(jìn)MSE評分在術(shù)后1、3 d明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者不同時點MMSE評分的比較分)

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05

3 討 論

術(shù)后患者M(jìn)MSE評分與患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān)[5]。且相關(guān)研究顯示，與年輕患者比較，老年患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙程度與MMSE評分聯(lián)系更為密切[6]，認(rèn)知功能評價指標(biāo)MMSE準(zhǔn)確程度與患者受教育程度密切相關(guān)[7]，因此本研究全部納入65～80歲的老年患者，且患者的受教育程度均為6～9年。早期研究顯示，咪達(dá)唑侖對患者術(shù)后認(rèn)知功能無影響[8]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d比較，常規(guī)組患者術(shù)后MMSE評分降低，提示咪達(dá)唑侖影響老年患者術(shù)后認(rèn)知，與文獻(xiàn)[7]結(jié)果相反，可能與本研究納入的研究對象均為輕度抑郁老年患者有關(guān)；與常規(guī)組比較，右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d MMSE評分升高，提示右美托咪定可以改善術(shù)前輕度抑郁老年患者術(shù)后短期認(rèn)知功能。

S100β蛋白主要存在于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，S100β蛋白和NSE是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性的生化指標(biāo)，與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷密切相關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果表明，與T0比較，2組患者T1、T2、T3血清S100β蛋白和NSE水平升高，提示輕度抑郁老年患者術(shù)后存在認(rèn)知功能損傷；與常規(guī)組比較，右美托咪定組血清S100β蛋白和NSE水平在T1、T2、T3降低，提示右美托咪定在一定程度上可以改善輕度抑郁老年患者術(shù)后認(rèn)知功能。

右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定患者圍術(shù)期血液循環(huán)等作用，且能減少麻醉藥的用量。研究表明，對胸椎手術(shù)老年患者誘導(dǎo)期和維持期分別輸注1 μg/kg和1 μg·kg-1·h-1的右美托咪定,可以減輕患者免疫抑制，改善患者免疫功能，從而改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[11]。右美托咪定改善患者術(shù)后免疫狀態(tài)及認(rèn)知功能的機(jī)制可能與降低患者圍術(shù)期血清中核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)的水平有關(guān)[12]。本研究結(jié)果與上述兩篇研究的結(jié)果類似，提示右美托咪定可改善輕度抑郁老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期認(rèn)知功能。

本研究局限性在于最終納入研究對象只有66例，樣本量較少；本研究為臨床試驗，存在臨床試驗普遍的弊端——干擾因素較多；本研究只是單純的單中心臨床研究，缺乏多中心研究的證據(jù)。此外，本研究只是研究了右美托咪定對輕度抑郁老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，尚未對其具體機(jī)制進(jìn)行探討。