彭文波 霍清萍

摘 要 本文通過對(duì)丹毒病因病機(jī)分析，總結(jié)了季德勝蛇藥片用于丹毒發(fā)病初期、中期、后期及中西結(jié)合、內(nèi)外合治中的辯治經(jīng)驗(yàn)，并舉例病案說明季德勝蛇藥片治療丹毒的有效性。

關(guān)鍵詞 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 霍清萍 清熱解毒法 下肢丹毒

中圖分類號(hào)：R753.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）S1-0028-03

丹毒是一種臨床常見急性皮膚感染性疾病，多發(fā)于下肢和顏面部，以下肢丹毒臨床最為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，丹毒主要是由A組b型溶血性鏈球菌感染累及真皮或網(wǎng)狀淋巴管所致的急性皮膚感染炎癥[1]。其病理變化是真皮高度水腫，血管及淋巴管擴(kuò)張。其主要臨床特點(diǎn)為發(fā)病急驟，常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞明顯增高、局部淋巴結(jié)腫大等。典型損害為皮膚鮮紅、觸痛、灼熱和邊界清楚的硬性紅斑，皮損表面可出現(xiàn)水皰、膿皰和壞疽。丹毒好發(fā)于下肢，愈后容易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作，后期皮膚粗糙、增厚，下肢腫脹而形成橡皮腿。治療藥物首選b-內(nèi)酰胺類抗生素靜脈滴注，可較快改善全身癥狀，但對(duì)改善局部癥狀效果不佳，且容易復(fù)發(fā)。隨著現(xiàn)代生活水準(zhǔn)的提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、吸煙酗酒、生活方式不健康等問題的增多，以及臨床上免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，其臨床患病率也隨之逐步上升，病患多由于疼痛難忍而四處求診?；羟迤冀淌跒樯虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六人民醫(yī)院中醫(yī)科主任、主任醫(yī)師、教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)30余載，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床善于中西合璧綜合治療各類臨床雜病。筆者跟隨霍清萍教授臨床學(xué)習(xí)，每見內(nèi)外兼施綜合治療下肢丹毒均有意想不到之奇效，現(xiàn)將霍清萍教授治療下肢丹毒經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于“丹毒”早有認(rèn)識(shí)，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其名為丹胗、丹熛，“少陽(yáng)司天，客勝則丹胗外發(fā)，及為丹熛、瘡瘍……”；《諸病源候論》[2]中“丹毒病諸候·凡一十三論”章節(jié)則對(duì)丹毒的臨床癥狀與預(yù)后有了較為詳盡的記載；唐代醫(yī)圣孫思邈在《備急千金要方·丹毒第四》論曰：“丹毒，一名天火，肉中忽有赤如丹涂之色，大者如手掌，甚者遍身有癢有腫……此雖小疾，不治令人至死”，明確了丹毒病名，并對(duì)其臨床表現(xiàn)、辨證施治及預(yù)后有一定描述；《瘍科心得集·辨大頭瘟抱頭火丹毒論》，則對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)辨證施治丹毒奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“丹毒”病因[3]主要是由熱毒之邪，內(nèi)發(fā)于肌膚腠理之間，不能得道而出，則積蓄內(nèi)熱而發(fā)病，故起病之標(biāo)為外毒內(nèi)侵，其病之本為血熱外迫，染病日久而氣血瘀阻化為丹毒，可由病灶所屬部位與經(jīng)絡(luò)的不同而略有區(qū)別，發(fā)于小腿部可稱之為“下肢丹毒”[4]，亦可稱之為“流火”“腿游風(fēng)”，而其病因主要是由于下肢局部皮膚破潰，使?jié)穸局畾馇忠u而入，濕熱之邪沿經(jīng)下行而化火，郁結(jié)于局部肌膚所致，其病先發(fā)于小腿，亦可遷延至大腿，且愈后較為容易再次發(fā)作，甚至可發(fā)展為大腿風(fēng)，所以其中醫(yī)治法應(yīng)以清熱、解毒為主，再輔以涼血、化濕、斂瘡、活血等法。

霍清萍教授于30余年中醫(yī)臨診工作中對(duì)于下肢丹毒有著獨(dú)到的見解。基于該病患者多為老人、或體質(zhì)較弱之人，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛，即肝腎不足或正氣虛弱；標(biāo)實(shí)即熱毒、火盛、痰濕、外邪。多因臟腑功能衰退，正氣本虛，外則無力御邪，熱毒易于侵襲，侵犯脈絡(luò)，內(nèi)則氣血虧虛，氣行不暢，血不榮絡(luò)；且體虛易復(fù)感外邪，內(nèi)伏濕毒，郁而化熱，灼血成瘀，熱、毒、瘀、濕互結(jié)，諸因相搏，瘀滯脈絡(luò)，均可致脈絡(luò)不暢，瘀而不通，熏蒸于外，發(fā)為丹毒。其主要病因?yàn)橥飧行岸?、火盛、濕蘊(yùn)、血瘀；其發(fā)病機(jī)主要為毒邪侵襲結(jié)于外，濕熱血瘀郁于內(nèi)，熱、毒、瘀、濕互結(jié)，阻滯脈絡(luò)相關(guān)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

霍教授認(rèn)為，治療丹毒應(yīng)從整體觀出發(fā)，分期辨證施治，且應(yīng)衷中參西，中西結(jié)合綜合治療。初期血分有熱，復(fù)感外邪火、熱、濕、毒蘊(yùn)于患處局部，當(dāng)以瀉實(shí)為主，重點(diǎn)從邪毒、火盛、濕蘊(yùn)著手，兼以b-內(nèi)酰胺類抗生素大劑量抗菌消炎；中期熱毒、濕熱勢(shì)稍減，但熱毒尚存，兼以血脈瘀滯，治療宜清熱解毒與活血通絡(luò)并重，并繼續(xù)序貫抗生素治療；后期，雖標(biāo)實(shí)已減，漸顯正虛之象，但部分患者余邪未盡，表現(xiàn)為患處的水腫疼痛，治療應(yīng)繼以清熱解毒兼以通絡(luò)止痛[5]，兼以扶正，抗生素則可酌情停用?？v觀本病診治，清熱解毒法應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程始終。

2.1 病程之初，清熱解毒為主，輔以活血化瘀

丹毒急性期，多因火、毒、熱、濕諸邪猖獗為患，患處灼熱紅腫，疼痛難忍，甚則高熱神昏，不能行走。霍教授強(qiáng)調(diào)此階段治療宜清熱瀉火解毒為重，輔與涼血化瘀除濕之劑，同時(shí)重用抗菌素以重拳打擊致病菌的損害，避免減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床中首選針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的b-內(nèi)酰胺類抗生素，常用青霉素類抗生素，宜早期、大劑量應(yīng)用。中醫(yī)臨證常選用普濟(jì)消毒飲為基礎(chǔ)方，擇加蒲公英、生梔子、大青葉、石膏、水牛角等清熱解毒涼血之品，配合季德勝蛇藥醋調(diào)（或水調(diào)）外敷于患處。此法重用清熱解毒之品，寓涼血活血于清熱解毒之中，既瀉火解毒，又清血分之熱邪，共奏清除熱毒，祛瘀血行之攻。初期選用b-內(nèi)酰胺類抗生素尤其是青霉素類抗生素，劑量宜大，用藥快、狠、準(zhǔn)、猛，對(duì)扼住b型溶血性鏈球菌上行感染蔓延勢(shì)頭，減輕感染部位疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及病變范圍，及預(yù)防相關(guān)后遺癥的發(fā)生，十分有益和重要。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，早期丹毒若不及時(shí)治療可發(fā)展為慢性淋巴水腫，甚至發(fā)生鏈球菌中毒性休克綜合征。因此，丹毒早期有效的綜合治療極為關(guān)鍵。

2.2 病之中程，清熱解毒與活血化瘀止痛并舉

帶狀皰疹病至中期，熱毒濕瘀諸邪仍互博于血?dú)?，外郁于肌膚，見皮膚紅腫熱痛，部分可見水皰，甚則破潰溢液，內(nèi)則瘀滯脈絡(luò)，脈絡(luò)不通則致疼痛，甚則出現(xiàn)發(fā)熱不退。此時(shí)霍教授則主張清熱解毒與活血化瘀并重。繼用苦寒之品攻邪蕩寇，瀉火存陰，以避病邪入里損耗正氣，同時(shí)重用涼血化瘀之品，以通經(jīng)活絡(luò)，破血逐瘀，開通閉阻之脈絡(luò)。多重用赤芍、丹皮、生地、白茅根等，涼血化瘀，清熱解毒，瀉火存陰。同時(shí)加用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、地鱉蟲等蟲類搜剔之品，以破瘀開滯，蕩滌脈絡(luò)邪寇，多囑咐病家將蟲藥按比例研粉吞服，配合湯劑同服。繼續(xù)配合靜脈滴注青霉素類抗生素，外敷季德勝蛇藥，中西醫(yī)結(jié)合，彰顯攻毒逐瘀、活血通絡(luò)、拔毒生肌、消炎抗菌之功。

2.3 病之后期，清瀉余毒，兼以扶正

霍教授認(rèn)為，在早中期過用苦寒清熱之品，易致耗傷陰液，加上年老體弱之正氣素虛，更易導(dǎo)致陰虛血虧，經(jīng)脈拘急；且火熱、熱毒邪均為陽(yáng)邪，熱邪傷陰，耗傷人體陰液；在中醫(yī)臨診中，常有“久病必虛”、“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”之理論，故臨診治療丹毒的后期，除繼用清熱解毒、通絡(luò)止痛之品外，多伍以南北沙參、山茱萸、地骨皮、仙鶴草、仙茅、仙靈脾等補(bǔ)虛扶正，清瀉余熱之品，以助復(fù)正氣，增強(qiáng)體力[6]。同時(shí)，鑒于該階段b型溶血性鏈球菌感染基本控制，可酌情減量或停用靜脈注射抗生素，季德勝蛇藥則可由外敷改為口服，配合扶正之湯劑以清瀉經(jīng)脈之余毒。

2.4 治療注重中西合璧，內(nèi)外合治

臨診中，霍教授作為新時(shí)代中醫(yī)，常常衷中參西，中西合璧，不僅只限于中醫(yī)療法，更注重疾病的現(xiàn)代病理生理研究。在治療丹毒過程中，師古但不拘泥于古，于早中期足量選用敏感抗生素靜脈滴注，有效控制A組b型溶血性鏈球菌感染蔓延勢(shì)頭，減輕感染部位疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及病變范圍，及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)注重中醫(yī)綜合治療，既辯證施治給予內(nèi)服湯劑外，也善用成藥或內(nèi)服、或外敷配合治療。尤其擅用季德勝蛇藥，老方新用，外敷與內(nèi)服并舉。季德勝蛇藥是南通名醫(yī)季德勝的驗(yàn)方[7]，由七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等組成，具有清熱、解毒、消腫止痛功能，主要用于各種毒蟲，毒蛇咬傷。近代多項(xiàng)研究表明，該藥還具有消炎殺菌，化腐生肌，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用，尤其對(duì)病毒感染、細(xì)菌感染療效顯著，而且研究還證實(shí)季德勝蛇藥用食醋調(diào)和成糊狀物能快速形成保護(hù)膜，有保護(hù)創(chuàng)面之功效，改善機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，清除瘀積之毒。霍教授考慮丹毒多由A組b型溶血性鏈球菌感染皮膚淋巴管所致，雖早期足量靜脈使用敏感抗生素，但淋巴系統(tǒng)和血循環(huán)系統(tǒng)為相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)，常規(guī)的肌注和靜脈給藥不容易達(dá)到局部，使該病恢復(fù)較慢，而炎癥時(shí)淋巴系統(tǒng)的炎癥細(xì)胞和細(xì)菌不易被及時(shí)清除，造成丹毒的反復(fù)發(fā)作。因此，在治療過程中，會(huì)配合選用季德勝蛇藥外敷。中藥外敷法也是中醫(yī)外治法之一，《理瀹駢文》篇首就載“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。在中藥口服的基礎(chǔ)上，將季德勝蛇藥外敷于皮膚體表的患病部位，即將季德勝蛇藥片研碎，用稀釋食用醋或生理鹽水將其調(diào)成糊狀，均勻涂抹于患處，厚度為1 mm，注意避開破潰處，使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，2 h自然干燥后用水洗去，早中晚各敷1次。藥物有效成分可直接吸收滲透到病灶，有效改善局部血液和淋巴循環(huán)，起到緩解腫脹、減輕疼痛、促進(jìn)炎癥消退的作用。這與多項(xiàng)臨床研究相吻合。

3 病案舉例

解某某，男，90歲，2017年12月5日初診。主訴：右下肢紅腫熱痛3 d，發(fā)熱1 d。刻診：右側(cè)下肢明顯紅腫，呈大面積硬性紅疹，皮膚界限清楚，并稍隆起，表面緊張熾熱瘙癢，局部皮損上可見部分米粒樣水皰，周圍皮膚紅腫，伴有明顯燒灼樣疼痛。既往有足部真菌感染，皮膚破損史。自訴近期覺下肢瘙癢不適，自行抓撓導(dǎo)致皮膚破潰，初期略有紅腫瘙癢，未引起重視，自行擦拭地塞米松藥膏，近兩日出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大，并出現(xiàn)發(fā)熱，下肢疼痛，遂來就診。覺口干苦，胃脘脹悶不舒，大便干結(jié)，納寐不馨，舌暗紅邊見瘀斑，苔中根部黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為下肢淋巴管炎，中醫(yī)診斷為丹毒（濕毒內(nèi)結(jié)證），治擬清熱解毒，兼以活血祛濕。方擬普濟(jì)消毒飲加味，予以黃芩15 g，黃連10 g，連翹15 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，甘草6 g，玄參6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，板藍(lán)根30 g，僵蠶10 g，升麻10 g，大青葉15 g，水牛角60 g，紫花地丁15 g，每日一劑水煎服，并輔以季德勝蛇藥醋調(diào)和局部外敷，青霉素鈉640萬單位 bid靜脈滴注。7劑后復(fù)診，發(fā)熱已退，下肢疼痛較前已有減輕，膚色變淺黯，膚溫減退，水皰已結(jié)痂隱退，口中干苦亦有減輕，但大便仍有不爽，舌暗苔薄黃膩，給予原方減石膏、蒲公英，加白頭翁10 g、茯苓10 g，續(xù)服7劑，蛇藥繼續(xù)原法使用，繼續(xù)青霉素滴注抗感染。三診，患者疼痛基本消失，下肢紅腫基本減退，皮膚色素沉著，僅留疤痕，口干苦好轉(zhuǎn)，大便成型暢爽，舌暗苔薄白脈弦，給予前方調(diào)整，加用白術(shù)15 g、山藥10 g、黃芪10 g、仙鶴草30 g，仙茅6 g，仙靈脾6 g，南北沙參各15 g等補(bǔ)益之品，停青霉素靜脈滴注及蛇藥外敷，改蛇藥5粒tid 口服，14劑后諸癥皆平，定期門診隨訪。

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