汪 浩，陳燕華，李 燕

0 引言

衛(wèi)計委為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，促進(jìn)合理用藥，于2010年3月出臺《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，要求醫(yī)院建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點評制度[1]，但對于具體的點評細(xì)則尤其是對于處方審核中涉及到的方向性問題并沒有做出統(tǒng)一釋義。如診斷為高血壓，開具鹽酸二甲雙胍緩釋片，依照“診斷”→“藥品”的審方順序則應(yīng)判定為“遴選的藥品不適宜”，如果依照“藥品”→“診斷”的方向則應(yīng)判定為“適應(yīng)證不適宜”，雖然點評結(jié)果均為用藥不適宜，但具體到對不合理處方選項的歸類則是大相徑庭。本文采用Kappa一致性評價方法對不同審核方向進(jìn)行的處方點評進(jìn)行一致性評價，從而嘗試建立涉及“臨床診斷書寫不全”、“適應(yīng)證不適宜”、“遴選藥品不適宜”等三類不合理處方歸類的點評標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 處方數(shù)據(jù) 利用《門診藥房藥事服務(wù)管理系統(tǒng)》(江蘇華軟聯(lián)合科技有限公司，版本號V1.4.1.9)抽取我院門診2016年2月16日至2016年5月19日某藥師在窗口審出的不合理處方1 359張。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 藥師在調(diào)劑窗口審出的只有1處不合理的處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 與“診斷”、“遴選藥品”不相關(guān)的不合理處方：①給藥途徑不適宜；②用法用量不適宜；③聯(lián)合用藥不適宜；④重復(fù)給藥；⑤部分退藥；⑥處方用量與實際用量不一致。

1.4 點評數(shù)據(jù) 排除5張給藥途徑不適宜、178張用法用量不適宜、49張聯(lián)合用藥不適宜、44張重復(fù)給藥、17張部分退藥、18張?zhí)幏接昧颗c實際用量不一致的處方，共311張，實際有效處方1 048張。

1.5 研究方法 由兩位藥師共同完成。甲藥師在窗口負(fù)責(zé)藥品的核發(fā)，當(dāng)處方出現(xiàn)不合理的情況時，需主動與患者進(jìn)行溝通，根據(jù)患者真實的用藥情況來判斷處方不合理選項的歸類，并在核發(fā)程序界面中對相應(yīng)的不合理類別進(jìn)行標(biāo)記。乙藥師則在后臺將甲藥師在窗口審核出不合理并進(jìn)行標(biāo)記的處方一一調(diào)出，根據(jù)“診斷”→“藥品”和“藥品”→“診斷”兩個方向進(jìn)行處方點評，將判定結(jié)果錄入表格。將點評結(jié)果中判定為“診斷不全或不規(guī)范的”、“無指征開具抗菌藥物的”、“適應(yīng)證不適宜的”統(tǒng)一歸納為“與診斷相關(guān)”，將“遴選的藥品不適宜的”統(tǒng)一歸納為“遴選藥品”。將甲藥師在窗口根據(jù)患者用藥實際對不合理處方進(jìn)行判定的結(jié)果稱為“實際情況”。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。不同方向的點評結(jié)果比較使用McNemar配對χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將不同方向的點評結(jié)果分別行Kappa一致性檢驗，以Kappa值>0.80表明一致性的強(qiáng)度為最強(qiáng)，0.60

2 結(jié)果

2.1 以甲藥師在窗口根據(jù)患者用藥實際對這1 048張不合理處方進(jìn)行判定的結(jié)果做參照(見表1)，“診斷”→“藥品”和“藥品”→“診斷”兩個方向的點評結(jié)果一致性排序為“藥品”→“診斷”>“診斷”→“藥品”，其中從“診斷”→“藥品”這個方向進(jìn)行點評的Kappa值為0.150，一致性較差；“藥品”→“診斷”點評結(jié)果的Kappa值為0.813，一致性最強(qiáng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P“藥品”→“診斷”=0.359)。

2.2 將“診斷”→“藥品”和“藥品”→“診斷”兩個方向的點評結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(見表2)，其Kappa值為0.125，一致性差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 “診斷”→“藥品”和“藥品”→“診斷”兩個方向的點評結(jié)果與實際情況的一致性比較

注：Kappa“診斷”→“藥品”=0.150，P“診斷”→“藥品”<0.01；Kappa“藥品”→“診斷”=0.813，P“藥品”→“診斷”=0.359

表2 “診斷”→“藥品”和“藥品”→“診斷”兩個方向的點評結(jié)果一致性比較

注：Kappa=0.125，P<0.01

3 討論

3.1 Kappa一致性分析的作用 Kappa統(tǒng)計量是用于檢驗分類變量資料一致性和重現(xiàn)性的統(tǒng)計指標(biāo)，可以研究不同診斷方法結(jié)果間或不同觀察者評定結(jié)果間的一致性。在放射診斷、病理診斷及超聲診斷的研究中已有應(yīng)用，而Kappa一致性分析在醫(yī)院藥學(xué)研究中，尤其是在處方點評領(lǐng)域鮮有應(yīng)用[3]。本研究通過不同審核方向?qū)? 048張不合理處方進(jìn)行點評，研究其與臨床實際之間的一致性，從而為處方點評工作中對于涉及“臨床診斷書寫不全”、“無指征開具抗菌藥物”、“遴選藥品不適宜”等三類不合理處方提供歸類依據(jù)。

3.2 “藥品”→“診斷”審方的法規(guī)性依據(jù) 按照衛(wèi)計委2007年頒布的《處方管理辦法》中第三十五條及第三十七條的規(guī)定，“藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核”以及“藥師調(diào)劑處方時必須做到‘四查十對’”，其中在適宜性審核的內(nèi)容中提到“處方用藥與臨床診斷的相符性”，在“四查十對”里提到“查用藥合理性，對臨床診斷”[4]，均是從“藥品”到“診斷”的從下往上的方向，這為我們審核處方提供了法規(guī)性的依據(jù)。

3.3 不同審核方向的探索 處方點評是事后回顧性的用藥評價，如果沒有電子病歷系統(tǒng)的輔助，無法獲知患者的實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等客觀數(shù)據(jù)，又不直接接觸患者，無法與其溝通、交談，僅憑一張?zhí)幏街械膬?nèi)容，對處方的不合理判定存在一定的差異在所難免[5]。2010年北京市衛(wèi)計委出臺了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南(試行)》[6]，對處方點評工作無疑具有積極的指導(dǎo)作用。但是在實際的工作中，無論是窗口的實時審方或事后的處方點評，經(jīng)常會遇到對不合理處方如何歸類的尷尬處境，尤其是對于“診斷書寫不全或不規(guī)范”、“適應(yīng)證不適宜”與“遴選的藥品不適宜”之間的歸類。

我們從“診斷”→“藥品”和“藥品”→“診斷”兩個不同方向去審核處方，其點評結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，從Kappa值可以看出，“藥品”→“診斷”這個審核方向的點評結(jié)果與實際情況更為接近(Kappa=0.813)，而“診斷”→“藥品”這個方向更容易造成不合理處方選項的歸類錯誤(Kappa=0.150)。其原因在于我院門診大部分處方的不合理之處主要與診斷相關(guān)，“診斷”→“藥品”對于“與診斷相關(guān)”的不合理處方審出正確率為62.88%，而“藥品”→“診斷”則為95.13%，符合我院的處方實際。

3.4 局限性 “1”張?zhí)幏蕉x不清也會影響不合理處方的歸類。因為處方點評軟件是以“處方號”為單位隨機(jī)抽取的，這與醫(yī)生工作站相一致，而窗口核發(fā)則是根據(jù)發(fā)票的“業(yè)務(wù)流水號”[7]為單位進(jìn)行的，可能包含多個處方號的處方。

例：53歲的男性患者，因尿急、尿頻、尿痛伴發(fā)熱2 d就診于泌尿外科，臨床診斷為尿路感染，醫(yī)生分處方分別開具了阿莫西林膠囊、奧美拉唑腸溶膠囊。如果以窗口核發(fā)的“業(yè)務(wù)流水號”為單位進(jìn)行綜合性審核，判定為“臨床診斷書寫不全”，而以處方點評的“處方號”為單位進(jìn)行單張?zhí)幏降膶徍耍霸\斷”→“藥品”方向判定為“遴選藥品不適宜”，“藥品”→“診斷”方向判定為“適應(yīng)證不適宜”，但實際上沒有預(yù)防性給予患者質(zhì)子泵抑制劑的指征[8]，應(yīng)該判定為“適應(yīng)證不適宜”。所以在醫(yī)院藥事管理及用藥適宜性審核中如何定義“1”張?zhí)幏竭€需要進(jìn)一步研究。

此外，由于缺乏大樣本多中心的不合理處方數(shù)據(jù)，還不能將此方法推及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)自己的臨床實際制定切實有效的處方點評細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)，以便促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，處方點評應(yīng)該由“藥品”→“診斷”出發(fā)，去審核處方藥品與臨床診斷的相符性，并根據(jù)這一方向來對不合理處方進(jìn)行歸類，尤其是對不合理處方中關(guān)于“診斷書寫不全或不規(guī)范”、“適應(yīng)證不適宜”與“遴選的藥品不適宜”之間的歸類。