金文英，周 南

0 引言

疼痛刺激是患者術(shù)后主要的危險(xiǎn)因素之一。嚴(yán)重的疼痛可影響患者的術(shù)后恢復(fù)，并可增加圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。多模式復(fù)合用藥的目的是盡量減少單藥最大作用劑量及不良反應(yīng)的發(fā)生。舒芬太尼與地佐辛均為目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用可能發(fā)揮其復(fù)合藥物多模式、多機(jī)制作用原理，臨床應(yīng)用效果有待于進(jìn)一步研究[2]。本研究擬觀察地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡35～45歲，體重50～70 kg。患者無(wú)暈動(dòng)史，無(wú)嚴(yán)重肝腦腎疾病，無(wú)長(zhǎng)期使用阿片類藥物及長(zhǎng)期酗酒史，無(wú)阿片類藥物過(guò)敏，無(wú)精神異常。兩組患者年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼+地佐辛組(SD組)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液。監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖和體溫。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，待麻醉藥充分起效后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，氧流量為2.0 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。吸入1%～2%七氟烷、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。兩組患者撤腹腔鏡后均靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。S組PCIA為舒芬太尼3.0 μg/(kg·100 ml)；SD組PCIA為舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg，加生理鹽水至100 ml。背景劑量均為2.0 ml/h，患者自控劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予昂丹司瓊8 mg靜注，停用丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，能抬頭，吸空氣SpO2≥95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)疼痛視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)和患者滿意度。VAS評(píng)分：0分表示無(wú)痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁，記1分；合作、有定向力、安靜，記2分；只對(duì)指令有反應(yīng)，記3分；入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷，記4分；入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢，記5分；不能喚醒，記6分。滿意度評(píng)價(jià)：術(shù)后48 h隨訪，聽(tīng)取患者對(duì)本次麻醉的整體評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個(gè)級(jí)別，比較兩組非常滿意和滿意的例數(shù)之和。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。兩組患者48 h內(nèi)泵按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SD組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于S組(P<0.05)，滿意度高于S組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

表2 兩組患者VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分)

表3 兩組患者不良反應(yīng)、滿意度及泵按壓次數(shù)比較(例，%)

注：*與S組比較，P<0.05

3 討論

子宮肌瘤是一種常見(jiàn)的婦科疾病，主要治療方法是手術(shù)切除。ERAS外科理念是針對(duì)傳統(tǒng)處理措施的更新，著重于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和生理疼痛，鼓勵(lì)早期下床，預(yù)防肺部并發(fā)癥，有效縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用，從而改善并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)盡管創(chuàng)傷程度小于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但對(duì)子宮的切割損傷比較大，仍可導(dǎo)致感覺(jué)明顯的疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后早期的恢復(fù)，影響微創(chuàng)手術(shù)的加速康復(fù)效果。疼痛發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜，各類鎮(zhèn)痛藥的作用靶點(diǎn)不同，效果不一，且應(yīng)用單一鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)較多，因此，聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物既可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果又能將相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低[4-5]。

舒芬太尼是阿片μ受體激動(dòng)劑，是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥[6]。一定劑量的舒芬太尼用于PCIA雖然能獲得強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，但也會(huì)帶來(lái)惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等一系列不良反應(yīng)。尤其是女性，在內(nèi)分泌和激素水平的影響下，更容易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。地佐辛是阿片類鎮(zhèn)痛藥，既是κ受體拮抗劑，也是部分μ受體激動(dòng)劑，同時(shí)也是去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑[8-11]，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡等傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，而且不良反應(yīng)較嗎啡輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]。在不良反應(yīng)方面，有研究認(rèn)為，單獨(dú)使用地佐辛或與傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)用時(shí)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于單獨(dú)使用傳統(tǒng)阿片類藥物[13]。地佐辛是部分μ受體激動(dòng)劑，其激動(dòng)μ1受體，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，不激動(dòng)μ2受體，故呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜和藥物依賴性發(fā)生率低[7]。

本研究結(jié)果顯示，與S組比較，SD組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低劑量舒芬太尼+低劑量地佐辛與高劑量舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。既往認(rèn)為，阿片受體激動(dòng)-拮抗劑可能在減弱μ受體不良反應(yīng)的同時(shí)削減純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛效能，地佐辛與傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)用時(shí)，在鎮(zhèn)痛方面能否產(chǎn)生疊加效應(yīng)尚缺少證據(jù)[14]。近年研究顯示，地佐辛與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。與S組比較，SD組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率降低，患者滿意度增加。表明低劑量舒芬太尼加用低劑量地佐辛減輕了高劑量舒芬太尼帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高了患者的滿意度。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼可以有效緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后疼痛，同時(shí)減輕術(shù)后不良反應(yīng)，有利于患者更快、更安全、更舒適地康復(fù)，符合微創(chuàng)手術(shù)ERAS的理念，是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。