賈秀男，王虹丹，馬 雯，張 媛，王噸衛(wèi)，韓 偉

0 引言

芬太尼作為阿片類的代表藥物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛[1]以及治療臨床上各種急慢性疼痛[2]，但芬太尼具有注射時導(dǎo)致咳嗽(Fentanyl-induced cough，F(xiàn)IC)及術(shù)后引起惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)的兩大不良反應(yīng)。研究顯示，F(xiàn)IC會導(dǎo)致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓升高[3-4]，PONV可導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重者導(dǎo)致傷口裂開，誤吸性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，延長住院時間，嚴(yán)重降低患者的就醫(yī)滿意度[5-6]。芬太尼的兩大不良反應(yīng)已成為醫(yī)護(hù)人員防治的重點(diǎn)，但關(guān)于兩者之間的相關(guān)性的臨床觀察和研究很少。

PONV是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐，是手術(shù)后常見的并發(fā)癥[7-8]。有研究表明，普通患者的PONV發(fā)生率為20%～30%，有高危因素的患者發(fā)生率可高達(dá)70%～80%[9-10]。Apfel等[11]認(rèn)為，女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙及有PONV史或暈動病史是發(fā)生PONV的主要危險因素，無以上4種情況時，PONV發(fā)生率為10%，每具備以上一種情況者發(fā)生率增加20%，具備以上1、2、3、4種情況時，PONV發(fā)生率分別為 30%、50%、70%、90%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PONV與FIC的高危人群均常見于非吸煙的年輕女性，表明兩者可能存在一些共同的機(jī)制[12]。本文旨在探討芬太尼所致FIC與PONV是否存在相關(guān)性、FIC是否可作為PONV的另一項獨(dú)立危險因素，以便根據(jù)芬太尼誘導(dǎo)時出現(xiàn)咳嗽來預(yù)估術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，并提前給予處理，降低PONV的發(fā)生率，提高患者對圍手術(shù)期的滿意程度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院在全身麻醉下行宮腔鏡手術(shù)的360例女性患者為研究對象，取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者及家屬知情同意下進(jìn)行臨床觀察，年齡18～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI 19～25 kg/m2，排除術(shù)前行放化療，口服鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥，有胃腸疾患，肝腎功能不全，吸煙，暈動癥和PONV病史，手術(shù)時間超過1.5 h的患者，最終參與臨床觀察的患者共347例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前藥物均不使用。入手術(shù)室后，開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測平均動脈血壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，由外科醫(yī)生擺好截石位，面罩吸氧2 L/min。誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg 在5 s內(nèi)注射，芬太尼注射后觀察1 min、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg順序給藥，3號喉罩置入后給予機(jī)械通氣，調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)定潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，手術(shù)開始前靜脈推注芬太尼1.5 μg/kg，根據(jù)手術(shù)時間間斷給予順阿曲庫銨0.1 mg/kg，麻醉深度指數(shù)控制在45～60，根據(jù)手術(shù)時間長短在手術(shù)結(jié)束前10 min靜注1 μg/kg芬太尼鎮(zhèn)痛。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)良好拔除喉罩，送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 由麻醉醫(yī)生記錄在誘導(dǎo)期間注射芬太尼后1 min內(nèi)FIC的發(fā)生情況，根據(jù)FIC的發(fā)生情況將患者分為有嗆咳組和無嗆咳組。患者蘇醒拔出喉罩后，由另一位麻醉醫(yī)生記錄每例患者PONV的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況、術(shù)中情況各指標(biāo)比較 有嗆咳組和無嗆咳組的患者年齡、BMI、手術(shù)時間、芬太尼總量、ASA分級各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者PONV隨訪情況 麻醉清醒后24 h內(nèi)發(fā)生惡心、干嘔、嘔吐 3 種情況中的任一種，即為PONV陽性。其中無嗆咳組PONV發(fā)生率為18.3%，有嗆咳組PONV的發(fā)生率為32.7%，兩組患者的惡心嘔吐發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。見表2。

3 討論

FIC的發(fā)生通常是短暫且自限性的，發(fā)生率為18%～65%[13]。目前，部分臨床研究討論了FIC的多種機(jī)制。芬太尼可以通過抑制交感神經(jīng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動，引起咳嗽和支氣管收縮，引起咳嗽[14]。其他可能的機(jī)制包括由位于肺黏膜上的快速適應(yīng)受體或迷走神經(jīng)C-纖維受體(又稱J受體)調(diào)節(jié)引起的肺化學(xué)反應(yīng)等[15]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IC常見于年輕女性非吸煙者(PONV的高危人群)，表明FIC和PONV可能存在一些共同的機(jī)制。Junzo等[16]研究表明，過敏介質(zhì)(如組胺)在FIC中發(fā)揮作用，盡管組胺本身并不直接調(diào)節(jié)咳嗽反射的敏感性，但芬太尼對節(jié)前副交感神經(jīng)的刺激可以增加支氣管肺泡的肥大細(xì)胞對組胺的釋放，組胺再通過激活組胺H1受體來提高快速適應(yīng)受體的興奮性，引起咳嗽反射。Watcha等[17]研究表明，芬太尼引起組胺釋放后，組胺作用于第4腦室腹側(cè)面極后區(qū)的惡心嘔吐中樞化學(xué)觸發(fā)帶(CTZ)上的組胺受體，CTZ再將刺激傳導(dǎo)到嘔吐中樞而產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。綜上，F(xiàn)IC和PONV的發(fā)生機(jī)制中有相同的組胺釋放機(jī)制，與本臨床觀察結(jié)果(FIC與PONV具有相關(guān)性，F(xiàn)IC為PONV的一項獨(dú)立危險因素，可用來預(yù)測PONV的發(fā)生)相符。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中情況各指標(biāo)比較(例，%)

表2 兩組患者惡心、嘔吐情況比較(例，%)

目前，圍手術(shù)期預(yù)防FIC的方法主要有：減慢誘導(dǎo)期芬太尼的注射速度和降低濃度，采用小劑量右美托咪定，預(yù)先給予注射利多卡因、麻黃堿、納美芬、羥考酮，預(yù)先吸入選擇性β2腎上腺素等[18]，這些方法可有效減低FIC的發(fā)生率，但對PONV沒有防治作用。因此，下一步的研究重點(diǎn)為選取并研發(fā)合適的抗組胺類藥物，通過其與組胺受體結(jié)合，抑制組胺釋放，觀察是否可同時降低FIC和PONV的發(fā)生率，以及根據(jù)患者具備的各項危險因素，監(jiān)測患者芬太尼注射后FIC的發(fā)生情況，預(yù)防性使用抗組胺藥物，以減少PONV的發(fā)生。目前已知的抗組胺類藥物，代表藥物有苯甲嗪和羥嗪，不良反應(yīng)包括視覺模糊、尿潴留等[19]，專家共識也指出，對于無PONV危險因素的患者，不需要預(yù)防用藥，避免既增加治療費(fèi)用，又為患者帶了不必要的藥物不良反應(yīng)，因此，根據(jù)患者具備的各項危險因素，充分預(yù)估患者PONV的發(fā)生率，進(jìn)而預(yù)防性用藥是必要的。