官文征，王秀霞

0 引言

近年來，35歲以上高齡婦女初次或再次的生育需求迅速增加，越來越多的高齡患者采用輔助生殖技術(shù)助孕。高齡造成卵巢儲(chǔ)備功能下降[1]，臨床妊娠率降低[2]，如何提高此類患者的臨床妊娠率，成為各個(gè)生殖中心亟待解決的難題之一。在超控制促排卵治療中，卵巢對外源性促性腺激素(GnRH)的反應(yīng)性是影響IVF成功的重要因素之一。根據(jù)超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的數(shù)量及血清雌二醇水平，可將患者分為正常反應(yīng)人群、高反應(yīng)人群及低反應(yīng)人群。近年來，隨著GnRH拮抗劑的廣泛應(yīng)用，關(guān)于高齡卵巢低或高反應(yīng)患者的臨床應(yīng)用研究較多，而對于正常反應(yīng)者研究較少。因此，本研究選取2016年6-12月于我院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的高齡卵巢正常反應(yīng)患者，共120例，分別應(yīng)用GnRH拮抗劑與GnRH激動(dòng)劑長方案，比較兩者的臨床特點(diǎn)與臨床妊娠結(jié)局，為卵巢儲(chǔ)備功能正常的高齡患者選擇最合適的促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年6-12月于我院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕高齡卵巢正常反應(yīng)患者120例(120個(gè)周期)，根據(jù)隨機(jī)表法隨機(jī)分為GnRH拮抗劑組(拮抗組，59個(gè)周期)和GnRH激動(dòng)劑長方案組(長方案組，61個(gè)周期)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡36～45歲；②不孕年限≥1年；③首次行IVF助孕，且新鮮周期進(jìn)行移植者；④AFC≥5個(gè)；⑤AMH>1.5 ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多囊卵巢綜合征(PCOS)；②曾患盆腔結(jié)核者；③輸卵管積液；④子宮畸形、瘢痕子宮、宮腔黏連；⑤子宮內(nèi)膜病變(內(nèi)膜息肉、菲薄)；⑥夫妻雙方任何一方染色體核型異常；⑦反復(fù)自然流產(chǎn)2次及以上者(包括生化妊娠)；⑧有輔助生殖禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 GnRH拮抗劑方案 于月經(jīng)第3天開始使用果納芬(Merck Serono SA Aubonne Branch，進(jìn)口藥品注冊證號：S20130055，75 IU/支)或麗申寶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20052130，75 IU/支)150～300 IU，于第5天監(jiān)測卵泡達(dá)到11～13 mm給予時(shí)思則凱(Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140476，0.25 mg/支)0.25～0.5 mg，當(dāng)B超顯示有1～2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，給予人絨促性素(HCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020673，2 000 IU/支)10 000 IU肌肉注射，36 h后行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測下取卵。

1.2.2 GnRH激動(dòng)劑長方案 于上一個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期起，每天用達(dá)菲林(IPSEN PHARMA BIOTECH，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130797，0.1 mg/支)0.05 mg，共14 d，于月經(jīng)周期第6～7天，B超及激素水平提示達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后加用果納芬或麗申寶150～300 IU進(jìn)行超促排卵，當(dāng)B超顯示有1～2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，給予HCG 10 000 IU肌肉注射，36 h后行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測下取卵。兩組均在取卵后給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020828，20 mg/支)40 mg肌肉注射3 d進(jìn)行黃體支持，取卵后72 h行新鮮胚胎移植術(shù)。

1.2.3 胚胎評分標(biāo)準(zhǔn) A級胚胎：胚胎卵裂球等大，形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，碎片無或少于10%；B級胚胎：胚胎卵裂球不等，形狀欠規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片10%～25%；C級胚胎：胚胎卵裂球大小不均，形狀欠規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片25%～50%；D級胚胎：胚胎卵裂球嚴(yán)重不均，胞質(zhì)有嚴(yán)重顆?，F(xiàn)象，細(xì)胞碎片超過50%。

1.2.4 妊娠檢查 胚胎移植術(shù)后14 d檢驗(yàn)血清HCG陽性者為生化妊娠。移植術(shù)后35 d行超聲檢查，宮內(nèi)妊娠囊中見胎芽及胎心為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料指標(biāo)：患者的年齡、不孕年限、不孕原因、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒氏管激素(AMH)及竇卵泡數(shù)(AFC)；臨床效果指標(biāo)：GnRH使用天數(shù)、GnRH使用量、獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率及胚胎種植率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、不孕年限、不孕原因、FSH、AMH、竇卵泡數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床效果比較 拮抗劑組GnRH使用天數(shù)較長方案組縮短(P<0.05)，長方案組的GnRH平均使用量略多于拮抗劑組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的獲卵數(shù)、形成胚胎數(shù)與移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但拮抗劑組獲得優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)多于長方案組(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床妊娠結(jié)局比較 拮抗劑組臨床妊娠率與種植率均略高于長方案組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

近年來，高齡患者(尤其年齡>40歲者)行IVF-ET助孕治療的數(shù)量逐年增加。Tsafrir等[3]對381例40歲以上婦女(共1 217個(gè)IVF-ET周期)的回顧性分析表明，40歲以上者，隨年齡增加，其臨床妊娠率逐漸下降。40歲年齡段和45歲年齡段的妊娠率分別是13.9%、2.8%。Klipstein等[2]對40歲以上2 705個(gè)周期回顧性分析得出相近的結(jié)果。Moaddab等[4]對101 494個(gè)周期進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，隨著年齡增加，活產(chǎn)率明顯下降，發(fā)生妊高癥、前置胎盤等妊娠期并發(fā)癥的幾率上升。因此，選擇適用于高齡患者的促排卵方案，改善高齡婦女的助孕結(jié)局，受到輔助生殖領(lǐng)域研究者的關(guān)注。

GnRH激動(dòng)劑于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于IVF-ET助孕治療中，其通過垂體受體脫敏，對促性腺激素降調(diào)節(jié)作用，防止早發(fā)LH峰的發(fā)生，從而增加獲卵數(shù)及降低周期取消率[5]；但卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率高于其他方案也是GnRH激動(dòng)劑方案的缺點(diǎn)[6-7]。目前，GnRH激動(dòng)劑長方案仍為臨床應(yīng)用最為廣泛的促排卵手段。

GnRH拮抗劑是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的分子合成多肽[8]，于2000-2001年經(jīng)前瞻性隨機(jī)Ⅲ期研究報(bào)道后，被廣泛應(yīng)用于患者的促排卵中[9]。GnRH拮抗劑直接與垂體上GnRH受體結(jié)合，阻斷GnRH與受體結(jié)合，減少FSH與LH的分泌而防止LH峰的發(fā)生[10]。有報(bào)道，PCOS與卵巢低反應(yīng)患者更適用于GnRH拮抗劑方案，該方案可獲得相同的臨床妊娠率并降低OHSS發(fā)生率[11]。針對卵巢正常反應(yīng)患者，應(yīng)用哪種超促排卵方案仍存在爭議。有研究表明，對于卵巢正常反應(yīng)患者，持續(xù)妊娠率與活產(chǎn)率在兩種方案中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。Stimpfel等[5]研究表明，對于卵巢功能良好的患者，GnRH拮抗劑方案的臨床妊娠率及累計(jì)活產(chǎn)率高于GnRH激動(dòng)劑方案。

目前研究已明確，15歲以后，隨著年齡升高，卵巢的竇卵泡數(shù)逐漸減少[13]。高齡患者存在卵巢反應(yīng)差[14-16]及周期取消率高等風(fēng)險(xiǎn)[2]，進(jìn)而影響超促排卵效果。目前，GnRH拮抗劑與激動(dòng)劑方案機(jī)制已明確，但針對卵巢功能尚可的高齡患者應(yīng)選擇哪種方案，仍無確切結(jié)論。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拮抗劑組GnRH使用天數(shù)較長方案組縮短，且GnRH平均使用量較少，該結(jié)果與Wang等[17]對29項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果一致。兩組的獲卵率與形成的胚胎數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但拮抗劑組的優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于長方案組。這可能與GnRH拮抗劑能夠防止LH峰的提前出現(xiàn)，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量有關(guān)，從而提高胚胎質(zhì)量[18-19]。同時(shí)，拮抗劑組的臨床妊娠率與種植率數(shù)值略高于長方案組。這可能是因?yàn)樵谵卓箘┓桨钢?，子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的表達(dá)更接近于自然周期[20]。因此，拮抗劑組患者用藥天數(shù)縮短，用藥劑量減少，不僅經(jīng)濟(jì)花費(fèi)有所減少，還可能獲得相同或更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率，并降低因OHSS所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入病例數(shù)量較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入的研究。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組臨床效果比較

表3 兩組妊娠結(jié)局比較(%)

綜上所述，在高齡卵巢功能正常的患者中，拮抗劑方案與傳統(tǒng)長方案促排卵效果相同。拮抗劑方案可以提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，進(jìn)而增加優(yōu)質(zhì)胚胎率，妊娠結(jié)局較好。同時(shí)，拮抗劑方案可縮短GnRH天數(shù)，縮短用藥周期，周期重復(fù)性高；可使患者依從性更高，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,對于高齡且卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，GnRH拮抗劑方案可能具有更高的收益。但是在臨床工作中，COH方案的制定仍需根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活調(diào)整。