■文／陳孝平

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影片《我不是藥神》片尾一句“沒(méi)人再會(huì)用那印度藥了，格列寧進(jìn)醫(yī)保了”，讓很多人篤定“醫(yī)保是打擊高價(jià)藥的殺手锏”。這說(shuō)法一定程度上對(duì)，上一輪醫(yī)保談判，人社部就通過(guò)收集各類(lèi)市場(chǎng)價(jià)格、臨床使用數(shù)據(jù)等信息，做到知己知彼，最終取得談判品種平均降價(jià)50%、抗癌藥最高價(jià)格降幅達(dá)70%的成果。然而，一個(gè)好漢三個(gè)幫。有專(zhuān)家一針見(jiàn)血地指出，藥品招標(biāo)中，通常會(huì)讓同一藥品、三種檔次的藥中標(biāo)。此時(shí)政府的價(jià)格管制只是限定了選擇范圍，患者支付的藥價(jià)最終還是由醫(yī)院藥品購(gòu)銷(xiāo)行為和醫(yī)生的處方行為決定。如果將目光投向曾被業(yè)界公認(rèn)“僅次于瑞典”的臺(tái)灣地區(qū)健保體系，不難發(fā)現(xiàn)健保藥品價(jià)格與支付管理體系相得益彰。臺(tái)灣地區(qū)每?jī)赡暌淮稳嬲{(diào)查藥價(jià)，并對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院為降低利潤(rùn)損失，很多都直接找制藥商進(jìn)藥，而非中間商。同時(shí)，建立處方審查制度、績(jī)效薪資和醫(yī)師處方脫鉤，以及在院內(nèi)信息系統(tǒng)中加裝“用藥安全數(shù)據(jù)庫(kù)”，遇有違反藥品禁忌的情況自動(dòng)鎖住醫(yī)師電腦等措施，約束了藥品費(fèi)用。

在我國(guó)大陸地區(qū)，2018年5月1日起，進(jìn)口抗癌藥等開(kāi)始施行零關(guān)稅，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局也將開(kāi)展2018年抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專(zhuān)項(xiàng)談判工作。采取政府集中采購(gòu)、將進(jìn)口創(chuàng)新藥特別是急需的抗癌藥及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，利用跨境電商渠道消除中間流通環(huán)節(jié)等綜合措施也在抓緊研究中。顯然，“多管齊下”已成共識(shí)……■

——編者

臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度對(duì)于醫(yī)藥體系的調(diào)控作用，表現(xiàn)在其對(duì)于藥品的給付與支付規(guī)定、藥價(jià)調(diào)整、價(jià)量協(xié)議與醫(yī)費(fèi)目標(biāo)制，以及利用大數(shù)據(jù)提供的信息建立監(jiān)測(cè)藥物使用的“云端藥歷”機(jī)制。

藥品支付、給付與價(jià)格調(diào)整

藥品價(jià)格的確定是極為復(fù)雜的問(wèn)題。在全覆蓋的健保制度之下，專(zhuān)利藥品的市場(chǎng)就是近乎由保險(xiǎn)人專(zhuān)買(mǎi)、藥商專(zhuān)賣(mài)所構(gòu)成的所謂“雙頭壟斷市場(chǎng)結(jié)構(gòu)”。經(jīng)濟(jì)學(xué)理論早已論證，在雙頭壟斷市場(chǎng)中不存在由市場(chǎng)決定的均衡解。因此，藥價(jià)就只能通過(guò)談判、協(xié)商來(lái)決定。

臺(tái)灣的健保制度中，對(duì)于藥價(jià)采用每?jī)赡暌淮蔚亩ㄆ谛允袌?chǎng)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查的結(jié)果調(diào)整藥品的支付價(jià)格。

臺(tái)灣健保的藥品給付范圍極為廣泛，醫(yī)藥品種已超過(guò) 16000項(xiàng)。雖有“醫(yī)藥分業(yè)”之名，但實(shí)際上采取雙軌制，患者憑處方在醫(yī)院、診所和藥店取得藥品。藥品雖設(shè)有 20%的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，但因?yàn)?00元(新臺(tái)幣，下同)以下免除部分負(fù)擔(dān)，且應(yīng)付部分負(fù)擔(dān)藥費(fèi)上限又設(shè)定在 1000元(即部分負(fù)擔(dān)最高僅 200元)，民眾平均藥費(fèi)負(fù)擔(dān)極低。

臺(tái)灣健保新藥納入給付的決策過(guò)程是：首先由藥商(藥品許可證持有人)或保險(xiǎn)特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)人提出；保險(xiǎn)人評(píng)估機(jī)構(gòu)“藥品查驗(yàn)中心”確認(rèn)其成本效益后，交由“藥品專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)議”討論；最后由“全民健保藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)共同擬定會(huì)議”決議同意后納入?！八幬锕矓M會(huì)議”是根據(jù)2011年通過(guò)“二代健保法”，為體現(xiàn)決策透明、公民參與所設(shè)置，除相關(guān)機(jī)關(guān)代表、專(zhuān)家學(xué)者之外，亦邀請(qǐng)藥商以及一般民眾參與決策。

根據(jù)《全民健康保險(xiǎn)藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》，新收錄的藥物分為第一類(lèi)、第二A與第二B共3類(lèi)。第一類(lèi)系指“與現(xiàn)行最佳常用藥比較，顯示臨床療效有明顯改善之突破創(chuàng)新新藥”，其價(jià)格參照的10個(gè)國(guó)家(美國(guó)、日本、英國(guó)、加拿大、德國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)、瑞典、瑞士、澳大利亞)的藥價(jià)中位數(shù)，但若有針對(duì)臺(tái)灣地區(qū)居民特殊療效及安全性者，可加計(jì) 10%計(jì)價(jià)。第二A類(lèi)系指“與現(xiàn)行最佳常用藥比較，顯示臨床療效有中等程度改善之新藥”，第二B類(lèi)系指“臨床價(jià)值相近于已收載核價(jià)之新藥”，這兩類(lèi)的價(jià)格可參照10國(guó)藥價(jià)中位數(shù)為上限，并可參照這10國(guó)之最低價(jià)，或國(guó)際藥價(jià)比例法、療程劑量比例法等定價(jià)。若有針對(duì)本地居民特殊療效及安全性者，可加計(jì)10%計(jì)價(jià)，但不得超過(guò)參考國(guó)價(jià)格的中位數(shù)。

依據(jù)以上的核價(jià)方式，健保新藥價(jià)格有 73.2%的品種低于國(guó)際最低價(jià)，7.2% 的品種等同國(guó)際最低價(jià)，16.5% 的品種介乎中位價(jià)與最低價(jià)之間，僅有3.1%的品種等同國(guó)際中位價(jià)。臺(tái)灣健保對(duì)于藥物價(jià)格的控制，并不依賴(lài)采購(gòu)流程的管理，而主要是對(duì)于藥品支付價(jià)格的控制與調(diào)整。根據(jù)《全民健康保險(xiǎn)藥品價(jià)格調(diào)整作業(yè)辦法》，健保給付藥品分為3大類(lèi)：第一類(lèi)是專(zhuān)利期內(nèi)的新藥，或含專(zhuān)利期間成分的單方或復(fù)方制劑；第二類(lèi)為逾專(zhuān)利期5年之內(nèi)的藥品，或含有此類(lèi)成分的單方或復(fù)方制劑；非屬第一、第二類(lèi)的藥品則歸為第三類(lèi)。第一、第三類(lèi)藥品每?jī)赡赀M(jìn)行藥價(jià)調(diào)查并檢討支付價(jià)格，第二類(lèi)則應(yīng)每年調(diào)查及調(diào)整。

仍在專(zhuān)利期間的藥品，其價(jià)格調(diào)整機(jī)制系采用藥品市場(chǎng)加權(quán)平均價(jià)格加上15%的“合理容許加成”的辦法定價(jià)，但設(shè)定每次最大降幅為40%。所謂“合理容許加成”系考慮到運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)、包裝、耗損等所需費(fèi)用。

對(duì)于特殊或罕見(jiàn)疾病用藥，因不具市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)模，《藥價(jià)調(diào)整辦法》為確保其供應(yīng)，有例外規(guī)定(第24條)：可優(yōu)先參考該品種或國(guó)外類(lèi)似品種的國(guó)際藥價(jià)；無(wú)國(guó)際藥價(jià)者，參考其成本價(jià)調(diào)整。該條文表述雖含蓄，但實(shí)際上是允許以該品種的實(shí)際成本議價(jià)，以穩(wěn)定這類(lèi)俗稱(chēng)“孤兒藥”的供應(yīng)，照顧罕見(jiàn)疾病患者。

在這樣藥價(jià)的核定與調(diào)整之下，健保藥費(fèi)在健?？傊С龅恼急?，在過(guò)去十幾年來(lái)一直維持在大約 25%的比例，沒(méi)有明顯的波動(dòng)。價(jià)調(diào)查與相應(yīng)的藥價(jià)支付價(jià)格調(diào)整為主軸，但仍搭配以其他行政措施。這些行政措施主要在于藥品的“價(jià)量協(xié)議”與“藥費(fèi)目標(biāo)制”。

為維持健保給付藥品的成本效益，降低高價(jià)藥物納入給付后或擴(kuò)增給付范圍后可能對(duì)健保衍生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并促使廠商準(zhǔn)確預(yù)估所銷(xiāo)售藥品的市場(chǎng)規(guī)模，以利于健保藥費(fèi)管控，因此訂立“藥品價(jià)量協(xié)議”?！度窠】当ｋU(xiǎn)藥品價(jià)量協(xié)議》規(guī)定，若符合以下的條件即屬于價(jià)量協(xié)議范圍。

新藥：廠商提供的財(cái)務(wù)預(yù)估數(shù)據(jù)，預(yù)估自給付后 5 年內(nèi)，有任何一年的藥費(fèi)支出高于新臺(tái)幣2億元者。

擴(kuò)增給付范圍：廠商提供的財(cái)務(wù)預(yù)估數(shù)據(jù)，預(yù)估自擴(kuò)增給付范圍后5年內(nèi)有任何一年擴(kuò)增部分的藥費(fèi)支出高于新臺(tái)幣1億元者。

未達(dá)上述兩項(xiàng)條件的藥品：自納入給付或擴(kuò)增給付范圍后5 年內(nèi)有任何一年的實(shí)際藥費(fèi)支出較原估計(jì)高出50%以上，且總金額高于新臺(tái)幣1億元(新藥)或新臺(tái)幣5千萬(wàn)元(擴(kuò)增給付范圍)者。

為配合健?？傤~預(yù)算的年度協(xié)議與分配，并規(guī)范健保藥費(fèi)分配比例，超出藥品支出目標(biāo)值時(shí)，就自動(dòng)啟動(dòng)藥價(jià)調(diào)整機(jī)制。具體做法，是以一個(gè)特定的基期年為基礎(chǔ)，以當(dāng)期年已核定的總額預(yù)算(不含中醫(yī))增長(zhǎng)率，設(shè)定當(dāng)期藥費(fèi)總額目標(biāo)。年度結(jié)束時(shí)，當(dāng)期年度藥品費(fèi)用核付金額超出前述目標(biāo)時(shí)，于次年以超出目標(biāo)值調(diào)整藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)。若未超過(guò)目標(biāo)值，在總額預(yù)算架構(gòu)下并入總額點(diǎn)值計(jì)算，即可提高醫(yī)療

價(jià)量協(xié)議與藥費(fèi)目標(biāo)制

健保藥價(jià)的管控雖然是以定期藥服務(wù)點(diǎn)值。

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臺(tái)灣健保的藥價(jià)政策，衍生出一個(gè)特別的媒體用語(yǔ)——“藥價(jià)黑洞”。所謂“藥價(jià)黑洞”，是指健保藥價(jià)總支出與醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品總支出之間的差距?！八巸r(jià)黑洞”基本上是一個(gè)誤用的詞匯，但經(jīng)由分析，可以發(fā)現(xiàn)在所謂“藥價(jià)黑洞”的后面，事實(shí)上是醫(yī)保與醫(yī)藥體系互動(dòng)的“生理現(xiàn)象”，而非病理現(xiàn)象。在臺(tái)灣健保的藥價(jià)調(diào)整制度之下，醫(yī)院必須持續(xù)性地與藥物供貨商談判價(jià)格。如果可以成功談判壓低藥品進(jìn)貨價(jià)格，至少在下一波藥價(jià)調(diào)整之前，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以保留購(gòu)買(mǎi)價(jià)格與健保支付價(jià)格之間的價(jià)差。而這個(gè)暫時(shí)性?xún)r(jià)差的存在，為保險(xiǎn)人向下調(diào)整藥價(jià)提供了空間。在保險(xiǎn)人下一波調(diào)整藥價(jià)之后，又啟動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥商新一回合的“殺價(jià)”，再享受兩年的藥價(jià)差。這樣的定期藥價(jià)調(diào)整機(jī)制，產(chǎn)生了“螳螂(醫(yī)療機(jī)構(gòu))捕蟬(藥商)，黃雀(保險(xiǎn)人)在后”的循環(huán)，最后的利益，還是歸到所有大眾。

當(dāng)然，藥商也并沒(méi)有因此而衰頹。原因是藥商可以引進(jìn)新藥，或?qū)ⅰ芭f藥新妝”，改善包裝、調(diào)整劑型、劑量，強(qiáng)化安全等，而以新品種的面目重新進(jìn)入健保的給付項(xiàng)目中。這樣，黃雀、螳螂、蟬都在一套有秩序，在“自己可以活存，也讓對(duì)方可以活存”的機(jī)制下長(zhǎng)期合作，且不斷更新用藥品種，提升用藥品質(zhì)。這就是健保藥費(fèi)在健?？傊С鲋心芫S持固定比例的秘密。因此，表面上污名化健保藥價(jià)制度的“藥價(jià)黑洞”，事實(shí)上正是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥良性互動(dòng)的生理現(xiàn)象。

“云端藥歷”機(jī)制

利用單一保險(xiǎn)人所建立的單一數(shù)據(jù)庫(kù)的優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)保得以監(jiān)督、矯正醫(yī)療對(duì)醫(yī)藥的誤用與濫用，健?！霸贫怂帤v”提供了另一個(gè)典范。

為了嚴(yán)防管制藥品濫用，“健保署”在 2009年即以若干種管制藥的監(jiān)控為目的，建構(gòu)了所謂“關(guān)懷名單”，將在6個(gè)月內(nèi)獲取的管制藥物超過(guò) 250 DDD(每日限量)的保險(xiǎn)對(duì)象納入，以監(jiān)督其用藥行為。而所謂“健保云端藥歷”，就是“健保署”在2013年8月在“關(guān)懷名單”的基礎(chǔ)上，將對(duì)象擴(kuò)及所有保險(xiǎn)對(duì)象，并擴(kuò)及所有健保用藥的監(jiān)控機(jī)制。“云端藥歷”旨在提高藥物使用的安全性，允許健保特約機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士與及其他獲授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員，查詢(xún)保險(xiǎn)對(duì)象 3到4個(gè)月的所有用藥訊息，并及時(shí)全面性掌握保險(xiǎn)對(duì)象的用藥情況?！霸贫怂帤v”所提供的信息含藥物名稱(chēng)、ATC分類(lèi) (解剖、治療與化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi))、主要化學(xué)成分、處方日期、處方院所、藥物數(shù)量，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以估算患者可以繼續(xù)獲得的藥物數(shù)量。

臺(tái)灣地區(qū)所有的醫(yī)學(xué)中心以及絕大多數(shù)的醫(yī)院均已參與了“云端藥歷”計(jì)劃，同時(shí)，以具有明顯重復(fù)用藥風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象為“必查”的對(duì)象，例如：三高(高血糖、高血脂、高血壓)患者、75歲以上老人、已經(jīng)被列在“關(guān)懷名單”的患者，或一年就診次數(shù)高于90次者。由于信息系統(tǒng)的發(fā)達(dá)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均通過(guò)強(qiáng)化本身的信息系統(tǒng)，發(fā)展出多種用藥安全與藥劑監(jiān)控的機(jī)制。實(shí)施的結(jié)果，有效抑制重復(fù)用藥、避免不良藥物交互作用、并且節(jié)省了健保的藥品支出。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)，“云端藥歷”的使用使藥師更能發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也提升了藥師在醫(yī)院中的地位，促成醫(yī)師與藥師的良性互動(dòng)與合作，并且有利于跨專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的形成與效能提升。

啟示

總結(jié)前面的介紹，可知臺(tái)灣地區(qū)全民健保制度對(duì)于醫(yī)藥體系的規(guī)范主要是通過(guò)價(jià)格的控制：首先在“準(zhǔn)入”過(guò)程，與藥品提供者訂立準(zhǔn)入價(jià)格協(xié)議，并確定該項(xiàng)藥品實(shí)際使用時(shí)超出預(yù)算的調(diào)整措施；其次通過(guò)定期藥價(jià)調(diào)查，使健保對(duì)于藥價(jià)的支付能隨市場(chǎng)的變化而調(diào)整；最后通過(guò)“云端藥歷”機(jī)制，節(jié)制重復(fù)用藥，并避免因重復(fù)用藥的危險(xiǎn)。

必須強(qiáng)調(diào)的是，這一套對(duì)于醫(yī)療與醫(yī)藥的調(diào)控作用之所以能夠運(yùn)作，是因?yàn)榻”Ｖ贫炔粌H是一個(gè)完全整合的單一體制，而且因公辦公營(yíng)而具有相當(dāng)程度的公權(quán)力可以進(jìn)行行政指導(dǎo)。如果要做為大陸的參照，首先得考慮大陸醫(yī)保制度的整合，并建立醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥之間健全的互動(dòng)關(guān)系，才能對(duì)于醫(yī)藥體系具有良好的調(diào)控作用?！?/p>