徐守權(quán) 賴瑜梅 包仲明 溫春勝

【摘 要】目的：觀察強(qiáng)刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀對腦梗死后吞咽障礙臨床療效。方法：采用隨機(jī)對照原則，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的97例腦梗死后吞咽障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（50例）、常規(guī)治療組（47例）；常規(guī)治療組給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)針灸治療為主。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上加予強(qiáng)刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀治療。應(yīng)用吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)量表及洼田吞咽能力評定法，分別于治療前及治療2周后對兩組病例進(jìn)行吞咽功能臨床療效評定。結(jié)果：治療前，兩組經(jīng)吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)評分及洼田吞咽能力評定法評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2周后，經(jīng)吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)評分，同組治療后評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組評分高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2周后，經(jīng)洼田吞咽能力評定法評分，同組治療后評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組療效評定（有效率92.0%）優(yōu)于常規(guī)治療組療效評定（有效率76.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：強(qiáng)刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)治療儀可有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)刺；腦梗死；吞咽障礙；廉泉穴

【中圖分類號】

R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-023-01

急性腦卒中已成為我國居民死亡的首要原因[1]，而腦梗死屬于急性腦卒中發(fā)病最為多見的一種。大部分腦梗死患者不同程度地喪失了勞動(dòng)能力、合并吞咽功能障礙，降低了生活質(zhì)量。吞咽功能障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為腦卒中患者的19%-81%[2]。吞咽障礙發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，研究表明主要與吞咽中樞受損、皮質(zhì)下行纖維梗死、腦神經(jīng)損傷以及神經(jīng)物質(zhì)釋放有關(guān)[3]。吞咽障礙患者因長期飲水、進(jìn)食困難，重者可發(fā)生痰賭氣道而窒息危及生命，輕者亦容易引起脫水及營養(yǎng)不良，更為多見的是吸入性肺炎，嚴(yán)重影響腦梗死患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，腦梗死后吞咽功能的恢復(fù)在系統(tǒng)治療腦梗死過程中具有非常重要的意義。腦梗死后吞咽障礙的常規(guī)治療以吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及針灸等為主，常配合神經(jīng)肌肉電刺激等治療，但療效有限。本文旨在觀察常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上強(qiáng)刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀治療腦梗死后吞咽障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年10月-2017年5月在我院腦病科住院治療的腦梗死后吞咽障礙97例患者作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)治療組（47例）和實(shí)驗(yàn)組（50例）。所有患者均接受頭顱CT/MRI確診為腦梗死，均并發(fā)不同程度的吞咽障礙。治療前兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)吞咽困難評分等方面差異不顯著，具有可比性（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1996年版）[5]。3）合并吞咽功能障礙者；4）意識清晰，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；5）能配合治療并進(jìn)行吞咽訓(xùn)練者；6）患者本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并意識不清、精神障礙等疾患，不能配合治療者；2）合并癡呆、帕金森病、食道疾患、咽喉局部病變等原因?qū)е峦萄收系K者；3）合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重疾病的患者；4）未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；2）試驗(yàn)過程中，患者發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；3）受試者依從性差（試驗(yàn)依從性<80%），或自動(dòng)中途接受其他治療者。

1.5 治療方法

1）常規(guī)治療組：參照《中國針灸治療學(xué)》[6]中急性腦血管疾病的后遺癥吞咽困難中選定穴位（取穴廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、扶突、合谷、風(fēng)隆、承漿等）為主。針法在穴位局部常規(guī)消毒，選30號不銹鋼毫針1.5寸及2.5寸長針，按常規(guī)手法進(jìn)針后，得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉針法3分鐘，間隔5分鐘后再行第二次捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉針法，連續(xù)治療20分鐘后取針。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練有康復(fù)治療師根據(jù)患者的感覺、吞咽障礙類型和病情程度等進(jìn)行訓(xùn)練。主要方法有頭頸部控制訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、口腔冰刺激、咳嗽訓(xùn)練、空咽訓(xùn)練、喂水訓(xùn)練等，每次30分鐘，每日一次。

2）實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，廉泉穴針法采用“合谷刺”針法，即垂直進(jìn)針約30 mm，針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法1分鐘，將針退至皮下，向左刺入，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法1分鐘，再將針退至皮下，向右刺入，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法1分鐘，針退至皮下后再垂直進(jìn)針約30 mm深處，間隔5分鐘后按上述行針手法進(jìn)行第二次操作。其余穴位和常規(guī)治療針法相同。吞咽神經(jīng)電刺激儀應(yīng)用Vital Stim電刺激儀（美國），刺激強(qiáng)度為5一11 mA，輸出脈沖頻率為3080Hz，輸出波形為雙相方形，最大輸出強(qiáng)度為25 mA，波寬為700 ms，有2個(gè)輸出通道，每個(gè)輸出通道有2個(gè)電極，共4個(gè)治療電極。電流強(qiáng)度和電極貼放的位置由治療師根據(jù)患者的感覺、吞咽障礙類型和病情程度等進(jìn)行調(diào)節(jié)。刺激同時(shí)做吞咽動(dòng)作。每次30分鐘，每天1次。

1.6 療效評定 所有患者均在入院時(shí)和治療后2周由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師采取吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)量表及洼田吞咽能力評定法[7]進(jìn)行吞咽功能評定。吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)分為1-10分，10分代表吞咽功能正常，分?jǐn)?shù)越低說明吞咽功能障礙越嚴(yán)重，9-10分為基本痊愈，1-2分表示無效。洼田吞咽能力評定法分為1-6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)性和方差齊性要求的，則采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性或方差齊性要求的，則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

1.8 質(zhì)量控制 在研究工作開始前，根據(jù)技術(shù)路線制定詳細(xì)的工作計(jì)劃與人員安排。組織本團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)及工作分配，熟悉研究方案；按研究方案，及時(shí)采集、記錄、整理資料，保留原始數(shù)據(jù)；由固定成員進(jìn)行針灸及吞咽神經(jīng)電刺激儀操作；及時(shí)核對、確認(rèn)臨床資料數(shù)據(jù)的收集與記錄，確保數(shù)據(jù)錄入的完整與準(zhǔn)確性。同時(shí)告知受試者及其家屬本研究的相關(guān)事宜，提高受試者依從性，保證研究順利進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 按照吞咽困難評定標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行評分，同組患者治療后評分與治療前評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而治療2周后，實(shí)驗(yàn)組評分高于常規(guī)治療組（P<0.05）；且實(shí)驗(yàn)組平均提高分?jǐn)?shù)明顯高于常規(guī)治療組（P<0.05）。

2.2 按照洼田吞咽能力評定法評分，兩組患者治療前及治療2周后，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)治療組評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而同組患者治療后評分與治療前評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。治療2周后，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)治療組療效比較，實(shí)驗(yàn)組療效評定（有效率92.0%）高于對照組（有效率76.6%，P<0.05）。詳見表3。

3 討論

腦梗死后吞咽障礙，是由于腦梗死后大腦神經(jīng)反射活動(dòng)減退，導(dǎo)致 萄?、迷走和戉下神灸赫b曰蠔訟灤運(yùn)鷙Σ惱嫘鄖蚵楸院？或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹。臨床癥狀表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難，影響日常進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水，容易出現(xiàn)誤吸，引發(fā)吸入性肺炎等嚴(yán)重后果，重者甚至引起窒息死亡，嚴(yán)重影響腦梗死患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。目前對吞咽障礙的治療方法多樣，主要有吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)針刺治療、藥物治療、手術(shù)治療、高壓氧治療、神經(jīng)電刺激治療及心理治療等。不同的治療方法均對吞咽障礙起到一定作用，但效果仍不理想，綜合治療方案已經(jīng)被腦卒中單元采納，根據(jù)吞咽障礙特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療逐漸得到廣大學(xué)者的重視。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咽喉部與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系非常密切，是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，選取相應(yīng)的關(guān)鍵腧穴進(jìn)行針刺治療，能有效達(dá)到治療咽喉部疾病，改善咽喉功能的目的。廉泉系陰維脈、任脈之交會(huì)穴，為局部取穴，有宣通舌絡(luò)之功。近年關(guān)于廉泉穴在改善吞咽功能方面的研究也引發(fā)不少學(xué)者的關(guān)注與實(shí)踐，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示針灸廉泉穴以提高吞咽功能的確具有一定的臨床療效。此外，本實(shí)驗(yàn)采用吞咽神經(jīng)電刺激儀為近年唯一用于吞咽障礙治療經(jīng)美國FDA認(rèn)證許可的一款低頻電刺激治療儀，具有無創(chuàng)、操作簡單易于被患者接受的優(yōu)點(diǎn)。其作用原理為通過表面電極給予頸部肌肉以特定波形、頻率的電刺激，刺激外周神經(jīng)達(dá)到增加咽部肌肉收縮力量與速度，幫助喉抬升，增加感覺反饋和時(shí)序性，從而達(dá)到改善吞咽功能的目的。

綜上所述可知本研究觀察了97例腦梗死后吞咽障礙病人采用常規(guī)針灸及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練，并給予強(qiáng)刺廉泉穴聯(lián)合吞咽神經(jīng)刺激儀治療2周后的臨床療效，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組吞咽功能評分及臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。本研究方案對于舌肌功能恢復(fù)有明顯的改善，能更有效的改善腦梗死后吞咽功能，且該方案操作簡單易行，患者易于接受，易于臨床推廣。

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