羊腫

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.2.54

摘要：目的：探索超聲引導(dǎo)下單穿刺點臂叢頸叢聯(lián)合阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定中的效果。方法：收治行鎖骨骨折內(nèi)固定患者80例，隨機分為對照組和觀察組。觀察組采用超聲引導(dǎo)單刺點穿刺，對照組采用常規(guī)盲探臂叢神經(jīng)穿刺，比較兩組麻醉效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組麻醉鎮(zhèn)痛效果（VAS）評分、穿刺操作時間和麻醉起效時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下單穿刺點臂叢頸叢聯(lián)合阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定中的效果顯著。

關(guān)鍵詞：超聲；鎖骨骨折；頸叢臂叢聯(lián)合阻滯；麻醉

鎖骨骨折是骨科臨床中常見的骨折類型，其中大多數(shù)骨折都要采用手術(shù)內(nèi)固定治療。近年來我院將超聲引導(dǎo)下單穿刺點臂叢頸叢聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治鎖骨骨折內(nèi)固定患者80例，隨機根據(jù)采用的不同麻醉方法分為觀察組和對照組，每組40例。其中觀察組男32例，女8例，平均年齡（35.2±2.5）歲，平均體重（64.4±2.8）kg；對照組男33例，女7例，平均年齡（37_3±2.7）歲，平均體重（62.5±2.3）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

人選標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA分級I～Ⅱ級，無穿刺側(cè)肢體麻木等神經(jīng)功能癥狀；無麻醉禁忌；患者無意識障礙及精神疾?。荒苤鲃优浜仙窠?jīng)阻滯的穿刺操作；患者或其家屬對本次研究知情且自愿參加。

麻醉方法：觀察組為應(yīng)用超聲引導(dǎo)下單穿刺點穿刺組，對照組為常規(guī)盲探臂叢神經(jīng)穿刺組。兩組患者人手術(shù)室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，監(jiān)測項目包括無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度（SP02）。建立靜脈輸液通道，給予長托寧0.3～ 0.5 mg肌內(nèi)注射。兩組患者均常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（5～6 Umin），給予咪達唑侖1 mg，舒芬太尼5μg減輕患者的緊張以及疼痛以利于神經(jīng)阻滯穿刺的操作。觀察組和對照組都配置0.5%鹽酸利多卡因+0.45%甲磺酸羅哌卡因混合液共20 mL備用。觀察組患者5 min后采用健側(cè)半臥位，背部墊一個沙袋，頭偏向健側(cè)，超聲設(shè)備放置在穿刺側(cè)對側(cè)（GE便攜式超聲系統(tǒng)LOGIQe）。采用高頻線陣式超聲探頭（7.5～ 10 MHZ），皮膚消毒，探頭上涂抹適量耦合劑后用消毒塑料袋包裹探頭，要掃描的部位涂抹消毒耦合劑后在患側(cè)肌間溝水平位置從喉開始向外側(cè)掃描，在前斜角肌和中斜角肌肌間溝內(nèi)找到呈縱深排列的圓形或橢圓形串珠狀排列的臂叢神經(jīng)。穿刺點局部麻醉后采用22G穿刺針平面內(nèi)穿刺法穿刺，分別阻滯幾根臂叢神經(jīng)，每處注射藥物4 mL，在注藥前請助手用5根消毒棉簽在超聲探頭靠近鎖骨側(cè)向下按壓皮膚，注藥后再用棉簽向頭側(cè)趕壓皮膚1～2 min以利于藥液向頭側(cè)的擴散。對照組患者采用平臥位，采用盲探穿刺法在前中斜角肌肌間溝頂點探及異感后回抽無血無腦脊液，緩慢注藥，注藥共15～ 18 mL。如果穿刺多次后仍然不能探及異感則直接進針探到頸椎橫突后退針2 mm后回抽無血或腦脊液后注藥。兩組患者在手術(shù)開始前都再分別給予咪達唑侖1 mg，舒芬太尼5～7 μg，如果疼痛較劇烈時囑外科醫(yī)生再給予一定量的局部麻醉藥，完全無效者改用全身麻醉。

觀察指標(biāo)：①分別觀察并記錄兩組患者注藥后患者生命體征變化、霍納氏綜合征發(fā)生率、喉返神經(jīng)發(fā)生率、膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率等；②分別觀察并記錄兩組患者穿刺操作時間、麻醉起效時間；③分別觀察并記錄兩組患者的麻醉效果。麻醉效果采用VAS疼痛評分標(biāo)尺進行評定。測試患者鎖骨內(nèi)外側(cè)的麻醉鎮(zhèn)痛效果以及麻醉阻滯的范圍。所有測試指標(biāo)都由不參與穿刺操作的人員觀察并記錄。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

兩組血壓、呼吸、心率、SP02等生命體征比較：觀察組心率（69.5±8.9）次/min，平均動脈壓（62.3±10.5）mmHg，血氧飽和度（97.5±2.3）%，呼吸頻率（15.1±2.0）次/min；對照組心率（90±10.5）次/min，平均動脈壓（91.2±13.l）mmHg，血氧飽和度（97.6±3.5）%，呼吸頻率（16.5±2.2）次/min。兩組比較，在手術(shù)期間，對照組的心率和平均動脈壓比觀察組有明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組脈搏血氧飽和度和呼吸頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者呼吸抑制方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究都無呼吸抑制的發(fā)生。見表1。

兩組患者霍納征氏、喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生比較：兩組患者中觀察組無霍納氏綜合征的發(fā)生，喉返神經(jīng)阻滯和膈神經(jīng)阻滯各發(fā)生1例；對照組霍納氏征和膈神經(jīng)阻滯分別有1例發(fā)生，喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

兩組麻醉穿刺時間、麻醉起效時間、麻醉效果比較：觀察組患者采用超聲引導(dǎo)，穿刺操作時間（5.2±1.4）min，麻醉起效時間（3.5±1.2）min，麻醉效果（VAS）評分（2.1±0.2）；而對照組采用盲探穿刺，穿刺操作時間（6.5±2.5）min，麻醉起效時間（10.2±2.5）min，麻醉效果（VAS）評分（4.2±1.3）。兩組比較，在穿刺操作時間、麻醉起效時間和麻醉效果上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組明顯好于對照組。

討論

鎖骨骨折是骨科常見的骨折類型，而又特別好發(fā)于好動的中青年。在基層醫(yī)院以往認為鎖骨骨折內(nèi)固定是一個“小手術(shù)”，普遍采用鋼針加鋼絲內(nèi)固定術(shù)，因此大多采用局部麻醉，或者單一的頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯。隨著技術(shù)的進步，臨床逐漸采用了鎖骨重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，但切口因此增大，采用全麻費用又較高，因此迫切需要探索一種有完善麻醉效果且方便、經(jīng)濟的麻醉方法。鎖骨由臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)雙神經(jīng)叢支配，因此鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)要求麻醉阻滯的范圍要從C2到T1。臂叢神經(jīng)由頸5～8神經(jīng)腹支、大部分T1神經(jīng)前支、部分C4神經(jīng)和T2神經(jīng)組成，圍繞腋動脈分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束。頸叢神經(jīng)由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成。以往采用局部麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯時麻醉不全，在骨折復(fù)位、剝離骨膜等操作時鎮(zhèn)痛不全。本研究的兩組患者比較，對照組的患者在術(shù)中心率增快、血壓增高，患者VAS評分明顯增高，都提示對照組患者麻醉鎮(zhèn)痛不全。也有報道采用臂叢頸叢聯(lián)合阻滯或者在肌間溝頂點雙向加壓阻滯用于鎖骨手術(shù)，但是這些方法都需要盲探穿刺并且探及有異感后注藥效果才確切，有穿刺損傷血管、神經(jīng)的可能，盲探臂叢頸叢聯(lián)合阻滯增加了穿刺點，需要多次穿刺，也增加了患者的痛苦，而且麻醉效果與操作者的臨床操作經(jīng)驗和患者的個體差異有很密切的關(guān)系[1]。盲探穿刺時為尋找異感需要反復(fù)穿刺也增加了患者的痛苦，也延長了穿刺操作時間，麻醉效果也不確切。1994年P(guān)apra第1次報道了將超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉，取得很好的效果。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療條件的改善，近年來超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在我國逐步開展，我科也開展了此項技術(shù)，為我們提供了一條更好的思路。采用超聲引導(dǎo)下穿刺能清晰地顯示臂叢神經(jīng)以及附近的血管和其他結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進針法也能清晰地看到穿刺針的位置以及藥液的擴散[2]，從而能在神經(jīng)周圍注藥，藥液彌散快、起效快、效果好，能更好地避免血管損傷和神經(jīng)的損傷，以往很多研究都證實這點[3、4]，本研究從上述結(jié)果中也可以看出。鎖骨手術(shù)需要同時阻滯臂叢和頸叢神經(jīng)，有報道在盲探穿刺時采用在穿刺點遠端加壓后注藥能讓藥液向頭端擴散[5]。因此本研究嘗試在注藥前向下按壓超聲探頭靠近鎖骨的一側(cè)皮膚，在注藥完畢后繼續(xù)向頭側(cè)搟壓皮膚1～2 min，其目的是促使藥液向頭端擴散至頸3水平，以減少穿刺次數(shù)，從而使麻醉范圍能達C3～T1，實現(xiàn)單穿刺點頸叢臂叢聯(lián)合阻滯的目的，滿足手術(shù)要求。本研究的麻醉效果證實了這種方法能達到整個鎖骨區(qū)域的麻醉，麻醉效果VAS評分滿意，同時減少了穿刺次數(shù)和麻醉不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究采用的超聲引導(dǎo)下單穿刺點臂叢頸叢聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)是一種簡便、經(jīng)濟、能減輕患者穿刺痛苦且效果確切的麻醉方法，適合在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]李露，張曉光，廖俊，等.羅哌卡因混合碳酸利多卡因與等效濃度羅哌卡因用于逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較[J]中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（8）：955-957

[2]李俊，聶瑞霞，文立紅.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（30）：97-99.

[3]周忠榮，劉曼麗.高中低位肌間溝加壓法臂叢神經(jīng)阻滯285例的效果分析[J]重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（6）：906—907.

[4]劉磊，陳濤，丁娟.B超引導(dǎo)下肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉效果觀察[J].臨床外科雜志，2017，25（2）：156-157.

[5]黃錦益肌間溝頂點雙向加壓阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2008，36（6）：715-716.