李其芬

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2018.2.115

摘要：本研究總結(jié)神經(jīng)內(nèi)科140例危重患者院內(nèi)檢查轉(zhuǎn)運的情況，分析其中的安全隱患，提出風(fēng)險管理對策。危害患者轉(zhuǎn)運途中安全的隱患較多，針對隱患及時采取有效的護理對策，對危重患者實施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運，制定切實可行的標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度。對需轉(zhuǎn)運的危急重癥患者進行護理風(fēng)險管理，并有針對性地提出不同護理對策，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度進行改進，可提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性。

關(guān)鍵詞；危重患者；神經(jīng)內(nèi)科；院內(nèi)轉(zhuǎn)運；風(fēng)險管理；護理對策

神經(jīng)內(nèi)科患者的病情相對其他科室均較重，危重患者多，有時為了診斷及治療的需要，患者需要在院內(nèi)輔助科室或其他臨床科室之間進行轉(zhuǎn)運。而在轉(zhuǎn)運的過程中，由于患者病情危重、轉(zhuǎn)運過程中儀器設(shè)備的使用不當(dāng)以及其他一些因素的影響，會在一定程度上增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。有研究報道，需要在院內(nèi)轉(zhuǎn)運的患者死亡率比非轉(zhuǎn)運患者高9.6%，所以，如何加強患者轉(zhuǎn)運期間的安全管理，保障患者的健康和生命安全成為亟待解決的問題。本文分析本院神經(jīng)內(nèi)科2015年3月-2017年3月危重患者140例的院內(nèi)轉(zhuǎn)運情況，及時發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)運過程中存在的安全隱患，并提出有針對性的風(fēng)險管理對策，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

2015年3月-2017年3月收治需行院內(nèi)轉(zhuǎn)運的危重患者140例，男100例，女40例；年齡20～ 90歲；轉(zhuǎn)運前需機械通氣支持31例（22%），面罩給氧53例（38%），鼻導(dǎo)管給氧39例（28%）；腦出血74例，心力衰竭20例，腦栓塞40例，高血壓極高危89例，帕金森病8例，癲癇持續(xù)狀態(tài)12例。以上病癥多為合并發(fā)生，其中8例是心肺腦復(fù)蘇后；需要2路以上靜脈通路輸液28例。

轉(zhuǎn)運目的：進行CT、X線檢查或急診手術(shù)、定位B超、轉(zhuǎn)科做進一步治療。 結(jié)果：本組140例患者發(fā)生安全隱患16例，其中拔針1例，氧氣不足l例，檢查等待時間> 10 min l例，等待電梯>5 min 3例，送錯科室1例?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降、心跳呼吸驟停等病情變化6例，突發(fā)抽搐1例，突發(fā)痰阻者1例，經(jīng)護理對策干預(yù)后均無生命危險。

危險患者轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和安全隱患

護士經(jīng)驗不足：在對患者進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運前，由于一些護士年資較低或缺乏在神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗，使得她們評估患者病情不足，未能發(fā)現(xiàn)患者病情中的潛在風(fēng)險以及轉(zhuǎn)運過程中可能存在的風(fēng)險，從而導(dǎo)致準(zhǔn)備工作沒有做充分，增加了轉(zhuǎn)運過程中的安全風(fēng)險，容易發(fā)生轉(zhuǎn)運不良事件。

患者病情所帶來的不安全因素：由于危重患者的病情嚴(yán)重，在轉(zhuǎn)運時常要攜帶多種治療措施，如攜帶氧氣、氣管插管、留置靜脈通道等，增加了轉(zhuǎn)運過程中的安全風(fēng)險，如處理不當(dāng)，容易發(fā)生管道扭曲、滑落等。且由于危重患者常存在意識不清、躁動不安等情況，常無法很好配合轉(zhuǎn)運過程中搬動及檢查，有時可能會發(fā)生自行拔管等情況，進一步增加了安全隱患。在本研究中就有1例患者在轉(zhuǎn)運中自行將靜脈留置管拔除。

由于危重患者病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生突發(fā)事件導(dǎo)致病情進一步惡化，而有時難以避免會在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生，部分家屬對轉(zhuǎn)運過程中患者突發(fā)病情變化不理解，認為是轉(zhuǎn)運本身造成的患者病情惡化，容易造成護患糾紛。

在轉(zhuǎn)運患者時，一般僅攜帶必須的物品，而缺少一些搶救用藥和較大的儀器設(shè)備，使得患者在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情變化時不能及時采取搶救措施。有些轉(zhuǎn)運工具日常維護和保養(yǎng)欠佳，在使用過程中容易出現(xiàn)不能正常使用或功能不良等情況，對轉(zhuǎn)運過程造成巨大的安全隱患。本研究中發(fā)生1例氧氣不足，2例平車護欄拉不上。

轉(zhuǎn)運前與相關(guān)部門溝通不足：由于危重患者病情隨時可能發(fā)生變化，故在轉(zhuǎn)運前常需與相應(yīng)科室做好溝通和協(xié)調(diào)工作，保證患者轉(zhuǎn)運過程中的速度和安全以及到達相應(yīng)科室后能以最快的速度行檢查和治療，而如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)運前溝通不良甚至無溝通的情況，則會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運和診治的不暢，增加安全隱患。在本研究中，發(fā)生1例因沒有提前與CT室溝通和預(yù)約，使得患者行CT檢查時等待10 min，3例在電梯口等待>5 min。

在轉(zhuǎn)運過程中，護士觀察不仔細，有時患者身上管路多、儀器多，在運送過程中常難以全部顧及；此外，轉(zhuǎn)運時過高低坡時應(yīng)注意穩(wěn)住平車，固定好患者，防止發(fā)生患者顛簸導(dǎo)致管道的滑落以及輸液瓶的碰傷等。

送錯科室：多發(fā)生于新護士對患者的病情不了解，對醫(yī)院科室的分布不熟。而發(fā)生送錯科室后，常耽誤寶貴的診治時間，也容易給患者和家屬留下工作人員不認真的印象，容易導(dǎo)致護患糾紛。本組1例腦出血患者原本要送神經(jīng)外科準(zhǔn)備后再進行手術(shù)，轉(zhuǎn)運護士卻直接將患者送到手術(shù)室門口。

患者病情變化：神經(jīng)內(nèi)科的危重患者病情未知成分較多，轉(zhuǎn)運過程中突發(fā)意外事件的風(fēng)險高，而患者有時需要明確診斷，必須進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運行進一步的檢查以指導(dǎo)進一步治療。本組3例轉(zhuǎn)運時發(fā)生血壓下降甚至休克。1例在電梯里發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即予心肺復(fù)蘇，就近原則返回病房搶救后呼吸、心跳恢復(fù)。有l(wèi)例在CT檢查過程中突發(fā)抽搐，立即暫停CT檢查，由轉(zhuǎn)運醫(yī)生查看患者后，醫(yī)囑靜脈推注地西泮，同時由轉(zhuǎn)運護士開放氣道，患者抽搐停止，檢查得以安全地繼續(xù)進行。

轉(zhuǎn)運風(fēng)險和安全隱患的分析

風(fēng)險等級：采用風(fēng)險和安全隱患分析法評估風(fēng)險和安全隱患發(fā)生的可能性及危害?？赡苄苑譃闃O少發(fā)生、不太可能發(fā)生、可能、很可能、確定發(fā)生5類；按照危害分為較輕、輕、中等、較大、最大，采用1～5分評分。在本研究中，對患者進行綜合評估后，多數(shù)患者的風(fēng)險評估為可能發(fā)生，有少數(shù)患者被評估為很可能發(fā)生，主要是由于患者病情重，評估時病情仍在進一步進展，或在轉(zhuǎn)運前未能很好地與相關(guān)科室進行溝通等。絕大多數(shù)事件危害等級為中等，心力衰竭、心跳呼吸驟停危害為最大。

風(fēng)險和安全隱患原因分析：①整體分析，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度分析：“人”包括家屬不配合、患者意識障礙等病理性原因與心理原因、護士風(fēng)險意識不足等；“物”主要包括儀器設(shè)備故障、急救藥品不足、轉(zhuǎn)運設(shè)備不足、醫(yī)院電梯物流不暢等；“法”包括缺乏轉(zhuǎn)運風(fēng)險管理和防范策略，對于部分病種轉(zhuǎn)運過程監(jiān)護缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，與急診科和輔助檢查部門缺乏有效溝通機制；“環(huán)”包括護士團隊不穩(wěn)定、交接不規(guī)范、未能及時和家屬做好溝通。②循證分析：采用柏拉圖分析法分析主要不安全問題，并進行循證分析，制定解決對策。以發(fā)生率高的轉(zhuǎn)運通道不通暢為例，通道不暢和無專門患者轉(zhuǎn)運電梯，與輔助檢查科室溝通不到位等有關(guān)。需在運送患者前和輔助檢查科室做好有效溝通，充分告知檢查患者的情況和大約到達時間。檢查前派專人先控制電梯后再轉(zhuǎn)運病員。由護理組長專門負責(zé)和輔助檢查科室溝通工作，科室護工負責(zé)控制電梯。

對策：從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度進行改進

“人”：由1名高年資護士在檢查前和家屬溝通，采用規(guī)范化的語言，快速解釋檢查必要性、可能存在的風(fēng)險。確保在3 mm內(nèi)完成簽字確認，配合做好轉(zhuǎn)運工作；將進展性疾病、高齡患者作為高風(fēng)險人群，派遣高年資護士負責(zé)轉(zhuǎn)運工作。

“物”：定期和不定期進行設(shè)備維護保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)。和設(shè)備科做好溝通，提高轉(zhuǎn)運中監(jiān)護設(shè)備的保養(yǎng)檢修標(biāo)準(zhǔn)；做好急救車中藥械的清點工作，確保足用；開辟轉(zhuǎn)運通道，確保轉(zhuǎn)運通道通暢。

“環(huán)”：轉(zhuǎn)運前利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，與檢查部門取得聯(lián)系；對于科室轉(zhuǎn)出患者，盡量提前1h通知轉(zhuǎn)入科室；規(guī)范轉(zhuǎn)運護理流程，包括檢查前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運中護理、交接的護理。

“法”：轉(zhuǎn)運前利用專家討論法，采用風(fēng)險和安全隱患分析法迅速對轉(zhuǎn)運病員進行評分。依據(jù)不同的評分，采用不同級別的轉(zhuǎn)運風(fēng)險防范措施；依據(jù)科室實際情況，制定不同病種的轉(zhuǎn)運過程監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)運前派專人和輔助檢查科室進行深度溝通，通過科室層面建立溝通機制；通過對護理人員進行培訓(xùn)，提高轉(zhuǎn)運風(fēng)險防范能力。

討論

神經(jīng)內(nèi)科危急重癥患者較多，基于各種目的的院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理風(fēng)險較高。我們認為患者轉(zhuǎn)運途中安全隱患較多，應(yīng)對隱患及時采取有效的護理對策，對危重患者實施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運，制定切實可行的標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度。對需轉(zhuǎn)運的危急重癥患者進行護理風(fēng)險管理，并有針對性地提出不同護理對策，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個角度進行改進。包括病員轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估，判斷轉(zhuǎn)運指征，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運人員，轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運中監(jiān)測，相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有關(guān)事件應(yīng)急處理以及相關(guān)法律程序?；颊叩某晒D(zhuǎn)運大大降低危重患者的病死率及傷殘率，可提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性。

神經(jīng)內(nèi)科危重病員的院內(nèi)轉(zhuǎn)運需對存在的安全隱患通過風(fēng)險等級分析后制定相應(yīng)的風(fēng)險管理對策，并建立標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的護理風(fēng)險，防止醫(yī)療糾紛。