夏云天

d01：10.3 969/j .issn.1007-614x.2018.2.48

摘要：目的：探討損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重胰腺損傷的效果。方法：收治嚴(yán)重腹部損傷患者23例，均采用損傷控制性手術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：痊愈19例，死亡4例，治療有效率82.61%，死亡率17.39%。結(jié)論：損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重胰腺損傷能有效地控制患者病情、提高治療有效率、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：損傷控制性手術(shù)；嚴(yán)重胰腺損傷；治療效果

1993年，Rotondo等人提出了一項(xiàng)外科救治的原則，即損傷控制外科救治[1]。這主要是在對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者進(jìn)行救治的時(shí)候進(jìn)行搶救的一項(xiàng)治療，能夠提高嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者搶救的成功率。本研究主要對(duì)將損傷控制性手術(shù)治療用于嚴(yán)重性胰腺損傷患者救治進(jìn)行臨床效果分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年5月收治嚴(yán)重腹部損傷患者23例，男14例，女9例；年齡24～ 59歲，平均（42.4±5.7）歲。對(duì)所有患者的致傷原因進(jìn)行分析，所有患者當(dāng)中，主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚采婕?7例患者。除此以外還有墜落傷4例，其他2例。所有患者當(dāng)中，單純存在胰腺損傷5例，合并有其他臟器損傷19例。本研究所有患者因?yàn)榻釉\之后存在不同程度的休克癥狀，持續(xù)低血壓，所以治療以前體溫都≤35℃。除此以外，有凝血功能紊亂19例，有代謝性酸中毒16例。所有患者均符合DCS指征。

方法：①術(shù)前處理：患者入院以后需要立刻進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的生命體征變化情況予以重視和密切觀察，保證患者呼吸通暢，及時(shí)為患者建立靜脈通道，以便于為患者進(jìn)行快速的補(bǔ)液和輸血。②早期手術(shù)：需對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查，全方面地檢查患者腹腔情況，了解患者腹腔當(dāng)中的體液和污染物是否被及時(shí)清除。采用氣囊壓迫和紗布填塞的方法，對(duì)腹腔出血的部位進(jìn)行止血，對(duì)于胰腺破損以及合并有其他臟器破損的患者，需要及時(shí)縫扎斷面，以便于做好止血處理，有效對(duì)患者的受損組織進(jìn)行清除。如果患者合并有胃腸道破裂的情況，可以采用U型針做荷包縫合處理，對(duì)患者的組織灌注進(jìn)行恢復(fù)，幫助患者補(bǔ)充體液，幫助患者控制感染，并且改善患者凝血功能[2]。③確定性手術(shù)：當(dāng)患者的各項(xiàng)生命體征都趨于平穩(wěn)以后，必須及時(shí)將患者腹腔當(dāng)中的填塞物取出，根據(jù)患者的具體病情，為患者選擇血管吻合術(shù)、器官修補(bǔ)術(shù)以及胃腸道重建術(shù)等手術(shù)進(jìn)行治療[3]。需要注意，第一階段手術(shù)以后，患者在進(jìn)入ICU以后，需要幫助患者糾正低血容量休克癥狀，幫助患者補(bǔ)充凝血因子，糾正患者的酸中毒和低體溫。選擇生長(zhǎng)抑素或是5-FU抑制患者的胰液分泌，對(duì)患者提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用其他的預(yù)防和抗感染藥物，進(jìn)行預(yù)防感染治療。對(duì)于患者的合并傷進(jìn)行積極治療，患者的確定性手術(shù)需要在患者生理功能基本恢復(fù)后48 h左右再進(jìn)行。

觀察指標(biāo)：對(duì)于本研究所有患者的治療情況進(jìn)行分析和判斷，了解本研究的治療有效率和患者的死亡率。

結(jié)果

本研究中共計(jì)23例患者，所有患者在經(jīng)過治療和干預(yù)以后，19例患者痊愈出院；4例患者死亡，其中1例患者是因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ叨劳觯?例患者因?yàn)槭中g(shù)后合并有嚴(yán)重的顱腦損傷而死亡，還有1例患者是因?yàn)槭中g(shù)以后拒絕治療而死亡。本研究治療有效率82.61%，死亡率17.39%。對(duì)本研究所有治愈出院的患者進(jìn)行隨訪，至截稿時(shí)為止，所有患者預(yù)后良好，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)情況和并發(fā)癥情況發(fā)生，患者生活質(zhì)量較好。

討論

有臨床資料表明，腹部外傷的死亡率相對(duì)較高，而且死亡者中腹部外傷一般都集中在肝臟、胰腺等部位，病死率達(dá)到10%左右。特別是在有嚴(yán)重的胰腺損傷，合并有其他臟器損傷的時(shí)候，患者的死亡率會(huì)大大提升。因此在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)木戎问侄?，能降低胰腺損傷患者的死亡率，也能減少感染的發(fā)病率。而對(duì)于這類患者，如果不進(jìn)行及時(shí)的治療并糾正患者的失血癥狀，患者的生命安全就會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。

胰腺損傷大約占腹部外傷的3%，這種損傷的平均死亡率> 20%。如果患者合并有其他的臟器損傷，那么死亡率就會(huì)更高。因?yàn)橐认俚奶厥饨馄什课缓蛷?fù)雜的功能，胰腺損傷以后，手術(shù)復(fù)雜，而且并發(fā)癥相對(duì)較多，特別是對(duì)于一些嚴(yán)重胰腺創(chuàng)傷的患者，如果對(duì)患者的生理狀態(tài)不予重視，那么手術(shù)往往很難獲得成功，導(dǎo)致患者最終出現(xiàn)死亡的情況[4]。

對(duì)患者死亡原因進(jìn)行分析，很多患者死亡都并非因手術(shù)失敗而死亡。因?yàn)閯?chuàng)傷和手術(shù)以后，患者的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，或者患者出現(xiàn)了生理功能障礙情況，最終導(dǎo)致患者的創(chuàng)傷三聯(lián)癥，并出現(xiàn)低體溫和凝血功能障礙以及酸中毒等癥狀。所以采用及時(shí)的、適宜的治療手段，能有效提高患者的治愈率，可以減少并發(fā)癥和死亡事件的發(fā)生。

損傷控制性手術(shù)主要是對(duì)手術(shù)本身的損傷進(jìn)行控制，它能暫時(shí)對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行簡(jiǎn)短處理，可以避免進(jìn)一步增加過多損傷，導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂，使患者出現(xiàn)更多、更為復(fù)雜的損傷局面。這種手術(shù)能夠使患者的損傷不再進(jìn)一步發(fā)展，有助于患者的復(fù)蘇，也有利于患者后期的確定性的處理[5]。

損傷控制性手術(shù)治療的原則，通常情況下就是對(duì)于存在有嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，在入院之前進(jìn)行急救的時(shí)候，需要做好對(duì)患者的保溫處理工作，維持患者的靜脈充盈。要通知手術(shù)室，準(zhǔn)備相關(guān)的獨(dú)立調(diào)溫手術(shù)間，并且準(zhǔn)備充足的紅細(xì)胞和新鮮的血漿，做好冷沉淀，以便于術(shù)中和術(shù)后使用[6]。還需要對(duì)患者的病情和損傷情況進(jìn)行初步的判定，在搶救患者生命的同時(shí)，保證患者康復(fù)的質(zhì)量。因?yàn)橐认偬厥饨馄侍攸c(diǎn)，患者易合并有其他臟器損傷，對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查，診斷效率相對(duì)較低，在診斷檢查過程中容易出現(xiàn)誤診和漏診的情況[7]，所以在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的腹膜、大網(wǎng)膜皂化斑、小網(wǎng)膜囊和脾蒂的相關(guān)情況，初步對(duì)患者的胰腺損傷情況進(jìn)行了解。如果懷疑患者存在胰腺損傷，需要打開患者的腹膜，直接查看患者的胰腺損傷情況，為患者胰腺手術(shù)方式的判斷做好準(zhǔn)備。

對(duì)本研究的治療結(jié)果進(jìn)行分析，可以看出，在接受治療的23例患者當(dāng)中，經(jīng)過治療和干預(yù)以后，有19例患者都痊愈出院。4例患者死亡，死亡患者當(dāng)中有1例患者是因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，還有2例患者是因?yàn)槭中g(shù)以后合并嚴(yán)重的顱腦損傷，1例患者因?yàn)槭中g(shù)以后拒絕繼續(xù)治療。本研究的治療有效率82.61%，死亡率17.39%。本結(jié)論能夠證實(shí)，為患者進(jìn)行損傷控制性手術(shù)，可以有效提高嚴(yán)重胰腺損傷患者的治療效果。

綜上所述，在對(duì)嚴(yán)重胰腺損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇損傷控制性手術(shù)治療方法進(jìn)行治療能夠有效控制患者的病情，提高患者的治療有效率，降低患者的死亡率，保證患者生活質(zhì)量，使患者在手術(shù)以后獲得良好預(yù)后，提高患者滿意度，減少并發(fā)癥和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，值得推廣使用。

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