趙亞娟，王 怡，王玉水，王志華

（天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津300100）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童時(shí)期急性呼吸道感染的主要病原體之一，感染后多數(shù)患者首先表現(xiàn)為上呼吸道感染綜合癥，繼而下行引發(fā)支氣管肺炎。肺炎支原體肺炎可發(fā)生于任何季節(jié)，在社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）中占有一定比例，尤其是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎發(fā)生率較高。目前肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的西醫(yī)治療主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染?，F(xiàn)有報(bào)道顯示，使用該類藥物期間會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，例如過(guò)敏性休克、蕁麻疹型藥疹、藥物熱、聽(tīng)力損害、營(yíng)養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙及肝腎功能損傷等［1］。免疫反應(yīng)是MP致病的重要

因素，免疫調(diào)節(jié)、體液免疫及細(xì)胞免疫在肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制中有著重要的作用。有相關(guān)研究［2］發(fā)現(xiàn)，難治性肺炎支原體肺炎患兒存在T細(xì)胞免疫功能紊亂和T細(xì)胞活化功能障礙。本研究旨在探討清肺通絡(luò)合劑對(duì)肺炎支原體肺炎患兒的臨床療效及對(duì)T淋巴細(xì)胞水平的調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 60例病例均為2015年4月-2016年10月在天津市南開(kāi)醫(yī)院兒科住院被確診為肺炎支原體肺炎的患兒。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將60例患兒隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組，男19例，女11例；平均年齡（7.73±2.85）歲；病情輕者 2 例，中者 26 例，重者2例。對(duì)照組，男17例，女13例，平均年齡（8.17±2.84）歲；病情輕者 2例，中者 27例，重者 1例。兩組患兒在性別、年齡及病情程度等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病例一般資料比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胡亞美《實(shí)用兒科學(xué)》第7版擬定［3］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照汪受傳主編《中醫(yī)兒科學(xué)》肺炎喘嗽?。▽偬禑衢]肺證候）的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定［4］。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3歲至16歲；病程＜3個(gè)月；患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 基礎(chǔ)治療：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，多飲水，勤拍背；發(fā)熱＞38.5 ℃時(shí)，酌情予溫水擦浴，雙側(cè)膀胱經(jīng)刮痧排毒，必要時(shí)口服布洛芬5 mg/kg或?qū)σ阴０被?0 mg/kg；若出現(xiàn)咳嗽劇烈或喘息明顯予抗炎平喘等霧化吸入：布地奈德1 mg，異丙托溴銨 1～2 mL、硫酸特布他林 1～2 mL、0.9%氯化鈉溶液2 mL。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予靜點(diǎn)阿奇霉素（希舒美）［按照7.5 mg（/kg·d），最大量0.375 g/d］治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予清肺通絡(luò)合劑（麻黃6 g，生石膏18 g，杏仁6 g，蘇子 6 g，地龍 6 g，魚腥草 6 g，甘草 6 g，水煎至200 mL，分次服，日1劑。其中3～6歲患兒，每次50 mL，2 次/d；7～10 歲患兒，每次 50 mL，3 次/d；11～16 歲患兒，每次 100 mL，2 次/d）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組均以治療7 d為1個(gè)療程。于治療前后分別觀察患兒各項(xiàng)臨床癥狀及肺部體征，填寫臨床觀察表，計(jì)算臨床證候積分，并監(jiān)測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群的結(jié)果（T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)均由天津市南開(kāi)醫(yī)院流式細(xì)胞室進(jìn)行）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

詳細(xì)填寫《中醫(yī)證候計(jì)分分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)表》，采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用χ2檢驗(yàn)比較各組構(gòu)成的差異性。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊者，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中醫(yī)新藥臨床研究的指導(dǎo)原則》（試行）及國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肺炎喘嗽的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①臨床控制：咳嗽、咯痰、肺部體征等臨床癥狀體征完全消失或明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，證候積分減少≥90%；②顯效：咳嗽、咯痰、肺部體征等臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效：咳嗽、咯痰、肺部體征等臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀體征消失或好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30，但＜70%；④無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯化，甚至加重，證候積分減少＜30%。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組患兒治療后癥狀持續(xù)時(shí)間比較 治療后，治療組癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、痰壅便干、尿黃等）持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2 兩組患兒治療前后證候積分比較 與治療前比較，兩組患兒治療后證候積分與其治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩組治療后均有療效。治療后，兩組證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明治療組在改善證候積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后證候計(jì)分比較 （分，±s）

表3 兩組患兒治療前后證候計(jì)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

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表2 兩組患兒治療后癥狀持續(xù)時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組患兒治療后癥狀持續(xù)時(shí)間比較 （d，±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

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2.2.3 兩組治療前后 CD8+、CD4+/CD8+差值比較 治療后，治療組CD8+、CD4+/CD8+值與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組 CD8+、CD4+/CD8+值與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組CD8+、CD4+/CD8+值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明清肺通絡(luò)合劑能改善MPP患兒的CD8+、CD4+/CD8+水平。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后CD8+、CD4+/CD8+前后差值比較 （±s）

表4 兩組患兒治療前后CD8+、CD4+/CD8+前后差值比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

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3 討論

MPP可發(fā)生于任何季節(jié)，在CAP中占有一定比例，尤其是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童MPP發(fā)生率較高。目前有資料顯示MP感染有呈低齡化趨勢(shì)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。此病癥狀輕重不一，大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒等癥狀。因此臨床上對(duì)于發(fā)熱或咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)、經(jīng)一般治療效果較差的患兒，尤其是在支原體流行季節(jié)，高度懷疑支原體感染者，應(yīng)盡早確診、及時(shí)治療，避免不合理使用藥物或出現(xiàn)并發(fā)癥。目前MPP的西醫(yī)治療主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染。隨著兒科臨床應(yīng)用人數(shù)的增加、用藥范圍的不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有報(bào)道顯示，使用該類藥物期間會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，近年來(lái)難治性肺炎支原體肺炎呈逐年上升的趨勢(shì)。其發(fā)病原因主要與對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、混合感染、免疫功能紊亂和患兒本身存在一些基礎(chǔ)性疾病等因素有關(guān)［5］。

近年來(lái)，基于兒童用藥安全、有效的考量，中醫(yī)藥對(duì)兒童MPP的治療作用得到廣泛認(rèn)可。中藥聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類在改善MPP臨床癥狀、縮短病程上的優(yōu)勢(shì)，得到了兒科醫(yī)生的普遍重視。我院運(yùn)用“清肺通絡(luò)合劑”治療兒童肺炎（包括支原體肺炎——痰熱閉肺證）10余年，臨床療效顯著。于2011年獲得了天津市中醫(yī)藥管理局科研基金項(xiàng)目“清肺通絡(luò)合劑對(duì)肺炎支原體感染大鼠相關(guān)細(xì)胞因子及肺組織病理影響研究”（項(xiàng)目編號(hào)11018），證實(shí)清肺通絡(luò)合劑對(duì)感染肺炎支原體的大鼠有免疫調(diào)節(jié)作用。本研究中的“清肺通絡(luò)合劑”由麻黃、生石膏、杏仁、甘草、蘇子、地龍、金銀花、魚腥草8味中藥組成。此方系麻杏甘石湯加減化裁而成，方中麻黃辛溫，生石膏辛甘大寒，共為君藥，二藥一辛溫一辛寒，寓“以辛為泄”之意。正如岳美中［6］對(duì)二者的伍用機(jī)制的評(píng)價(jià)：“一祛寒一清熱，各走極端，起激化作用，使其發(fā)汗力減弱，平喘力增強(qiáng)”。杏仁味苦性微溫，蘇子辛溫，皆為臣藥。兩藥肅降肺氣、止咳化痰平喘；與麻黃相配，宣降相因。魚腥草、金銀花、地龍共為佐藥，魚腥草味辛性微寒，清熱解毒，又消癰排膿；金銀花味甘性寒，有清熱解毒、疏風(fēng)散熱之用；地龍性寒，有通絡(luò)、息風(fēng)、清熱、平喘的功用。甘草，為佐使藥，益氣和中，調(diào)和藥性。故此方有清肺通絡(luò)，開(kāi)肺平喘之功效。據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果證實(shí)，清肺通絡(luò)合劑中的組成藥物具有止咳平喘、抗炎抗過(guò)敏、免疫調(diào)節(jié)等作用。因此，本研究根據(jù)清肺化痰通絡(luò)的基本治則，用清肺通絡(luò)合劑治療小兒MPP，在改善癥狀體征、提高臨床療效方面優(yōu)于單用阿奇霉素的對(duì)照組。此方案在縮短住院天數(shù)方面也有一定優(yōu)勢(shì)。隨著臨床阿奇霉素治療支原體肺炎病例的增加和用藥范圍的不斷擴(kuò)大，近年來(lái)，中國(guó)、韓國(guó)、日本、以色列等國(guó)家支原體耐藥菌株的分離率增長(zhǎng)迅速［7-8］。并通過(guò)觀察治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)值變化，發(fā)現(xiàn)清肺通絡(luò)合劑對(duì)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+方面無(wú)明顯作用，但對(duì)CD8+和CD4+/CD8+的調(diào)節(jié)方面可能優(yōu)于對(duì)照組；清肺通絡(luò)合劑治療小兒支原體肺炎，臨床療效肯定，能在一定程度上調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，值得進(jìn)一步研究并逐步推廣。