楊彤彤，艾尼瓦爾·吾拉木，何沅鴻，宋玉霞，魯曉擘

1 病例報道

患者男性，33歲，農(nóng)民， HIV確認陽性1年，雙下肢水腫6個月，于2016年12月19日來新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院就診?；颊咦?015年6月開始，無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，始于面部及耳后，并在3個月內(nèi)逐步擴散，先后于頭面、頸胸、四肢等部位出現(xiàn)，并逐漸增大、變多，局部無明顯瘙癢、疼痛等不適，不伴出血、水腫、潰爛等?；颊哂?015年6月就診于當?shù)蒯t(yī)院，查HIV初篩可疑，后經(jīng)當?shù)谻DC確認HIV-1抗體陽性，遂轉(zhuǎn)診至我院行皮膚活檢（圖1），后明確診斷為卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma, KS）。因患者為快速進展性KS，故先行化療6次（方案：阿霉素25 mg/m2，博來霉素10 mg/m2，長春新堿1.4 mg/m2， 1次/15 d），并于2016年8月化療結(jié)束后開展抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral treatment, ART）（拉米夫定+替諾福韋+克力芝），規(guī)律服藥1個月后無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，由雙足逐漸蔓延至腰腹部。再次來我院就診考慮KS相關(guān)免疫重建炎性反應(yīng)綜合征，先后在我院接受2次化療（紫杉醇），同時給予脫水對癥治療后水腫減輕。2016年12月19日因雙下肢水腫再次加重就診。病程中患者神志清，精神欠佳，無明顯發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等，近半年體質(zhì)量下降約5 kg。

圖1 左上肢皮膚活檢組織病理圖（HE×20）橢圓或梭形細胞浸潤并裂隙樣病變；淋巴細胞浸潤；可見梭形KS細胞Figure 1 Histopathological image of the left upper limb skin biopsy (HE×20)

既往史：平素健康狀況尚可，否認病毒性肝炎、肺結(jié)核病史；否認高血壓、糖尿病、心臟病史；否認外傷、輸血、手術(shù)史；否認藥物、食物過敏史；預(yù)防接種按計劃進行；無家族遺傳病史。

入院時查體：體溫36.6 ℃，呼吸20次/min，血壓115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ，身高170 cm，體質(zhì)量75 kg。神志清，精神欠佳，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染，于右眼瞼、左耳道、面頸部、胸部、下肢等部位可見數(shù)個紫紅色結(jié)節(jié)，尤以雙下肢明顯，部分融合成片，略高出皮面，最大約15 mm×15 mm，局部無明顯壓痛，不伴出血、潰爛（見圖2）。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口腔黏膜未見白斑。雙下肺叩診呈濁音，雙下肺呼吸音減低，無干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率88次/min，律齊，未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腰部、腹壁、雙下肢中度凹陷性水腫。

圖2 多部位KSFigure 2 Multi-site KS

肺CT示：①兩肺中下野改變，考慮KS；②雙側(cè)胸腔中至大量積液，部分趨于包裹改變；③雙側(cè)胸膜局部肥厚、粘連（見圖3）。胸腔B超：探及右側(cè)胸腔最大深度約80 mm，左側(cè)胸腔最大深度約100 mm的無回聲暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳。下肢血管彩超：未見明顯異常。彩色多普勒血流成像：血流信號通暢，充盈良好。血常規(guī)：WBC 9.96×109/L，中性細胞比率71.30，HGB 129 g/L，PLT 78×109/L。ESR 130 mm/h。CRP 23.72 mg/L。血生化：AST 11 U/L，ALT 10 U/L，ALB 34.00 g/L，TBIL 8.60 μmol/L，CRE 59 μmol/L， 尿 素 5.91 mmol/L，ALP 95 U/L，TC 3.79 mmol/L，TG 1.42 mmol/L，LDH 116.13 U/L， 葡 萄 糖 4.54 mmol/L，Na 125 mmol/L，K 3.8 mmol/L。胸水常規(guī)：比重1.019，淡粉色乳糜狀胸水，未查見抗酸桿菌，未見其他特殊細胞，李他凡試驗陽性，多核白細胞比值0.06，單核白細胞比值0.94，WBC 2619×106/L。胸水生化：總蛋白35.3 g/L，腺苷脫氫酶14 U/L，LDH 109 U/L，Cl 113.6 mmol/L，葡萄糖6.18 mmol/L，TC 6.30 mmol/L，TG 11.5 mmol/L。胸水培養(yǎng)陰性。血細菌培養(yǎng)3次均陰性。血清結(jié)核感染T細胞檢測陰性。HIV-1抗體陽性（+）。CD4+T 細胞計數(shù) 280 個 /μl。

診斷為AIDS相關(guān)性KS、乳糜胸、低蛋白血癥，2016年12月22日行胸腔穿刺置管術(shù)，乳糜性胸液初始引流量約800 ml/d，3 d后逐漸減少至400～600 ml/d，同時給予抗炎（頭孢匹胺2 g，1次/12 h，靜脈滴注）、脫水治療（螺內(nèi)酯40 mg，3次/d，口服；雙氫克尿噻25 mg，2次/d，口服）。2016年12月30日復(fù)查胸腔B超：探及右側(cè)胸腔最大范圍約39 mm×19 mm，左側(cè)胸腔最大范圍約43 mm×20 mm無回聲暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳，提示胸水量較前明顯減少。于2017年1月13日自動出院。電話隨訪患者于2017年2月死亡。

2 討 論

乳糜胸為臨床相對少見疾病，且病因復(fù)雜、臨床癥狀較重，如不能及時診斷及正確治療，死亡率較高[1]。一項針對成人乳糜胸水的研究顯示，由腫瘤引起的乳糜胸病例最多（3/9）[2]。秦天娥等[3]報道的15例乳糜胸患者中6 例為腫瘤。陳賽娟等[4]報道1例以乳糜胸為首發(fā)表現(xiàn)的患者，最后診斷為惡性淋巴瘤。AIDS患者最常見的腫瘤為淋巴瘤和KS[5]，多達50%的肺部KS患者可出現(xiàn)胸腔積液，且多為雙側(cè)、血性胸水[6]，約20%的肺部KS患者胸導(dǎo)管受累[7]。本例患者可能是因KS致淋巴受累、阻塞胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜胸。

結(jié)核病患者也可發(fā)生乳糜胸，Kant等[8]報道了1例13歲女性患者，頸部淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)雙側(cè)乳糜胸。在HIV感染者中，乳糜胸可作為結(jié)核免疫重建炎性反應(yīng)的一種表現(xiàn)而出現(xiàn)，這種情況在臨床中也較罕見[9]。Summachiwakij等[10]報道了1例HIV感染者因縮窄性心包炎而引發(fā)乳糜性腹水和乳糜胸。AIDS合并KS累及肺部常見影像表現(xiàn)為肺內(nèi)可見沿肺支氣管血管周圍分布的多發(fā)結(jié)節(jié)灶，可同時合并胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)腫大[11]。由于病變?yōu)榈湫偷难茉錾?，為避免患者出血通常不行活檢，對有癥狀的肺部疾病行化療[12]。本例患者肺CT示兩肺中下野改變，雙側(cè)胸腔中至大量積液，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，考慮合并肺KS可能性大。患者接受ART 1個月后出現(xiàn)KS皮疹增多及乳糜胸，初步排除結(jié)核、寄生蟲病及腫瘤導(dǎo)致的乳糜胸，結(jié)合病史考慮發(fā)生了KS相關(guān)免疫重建炎性反應(yīng)綜合征，此種情況在臨床較為罕見。

圖3 肺部CT（2016年 12月20日）兩肺中下野改變，考慮KS；雙側(cè)胸腔中至大量積液，部分趨于包裹改變；雙側(cè)胸膜局部肥厚、粘連Figure 3 Lung CT (Dec 20, 2016)

及時對KS患者的乳糜胸做出診斷很重要，盡早開始治療可使患者獲益[6]。乳糜胸的癥狀取決于胸腔中的液體量，大量乳糜泄漏可導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏、呼吸功能障礙、脫水和免疫功能失調(diào)[13]。成人乳糜胸病因較復(fù)雜，胸水除常規(guī)檢查和乳糜試驗外，還應(yīng)做蘇丹染色[2]，乳糜胸診斷的最佳方法是測定乳糜液中TG的濃度。典型的乳糜胸水外觀呈乳白色，靜置后表面出現(xiàn)一層奶油層，離心后出現(xiàn)一層乳糜狀顆粒，乳糜定性試驗陽性。TG濃度＞1.24 mmol/L，胸液與血清TG的比例＞1.0，胸液與血清膽固醇的比例＜1.0，通常可證實為乳糜胸[14]。本例患者無結(jié)核病史，臨床無結(jié)核菌感染相關(guān)癥狀，胸水抗酸染色陰性，血清結(jié)核感染T細胞檢測陰性，胸水TG11.5 mmol/L，胸液與血清TG的比例＞1.0，可排除結(jié)核，診斷為乳糜胸。診斷時應(yīng)首先明確導(dǎo)管破裂或堵塞的部位，常用檢查方法有胸片、CT、MRI、淋巴管或淋巴核素顯像、淋巴管造影等，淋巴管造影通常能明確淋巴管破裂或梗阻的部位。Liu等[15]報道使用非對比計算機斷層掃描的淋巴管造影對特發(fā)性乳糜胸的位置和治療中有決定性價值，可評估胸導(dǎo)管結(jié)扎失敗的原因并定位乳糜胸泄漏的部位。

乳糜性胸腔積液較少見，治療難度大，病死率高[16]。生長抑素或奧曲肽生長抑素為作用于胃腸道的內(nèi)源性激素，此類藥物可使內(nèi)臟循環(huán)的血管收縮以減少腸道的血流，從而使淋巴液的生成及流動減少；另一方面，可直接作用于淋巴管腔的生長抑素受體，減少淋巴液流動。建議在飲食控制（食用中鏈脂肪酸或全胃腸外營養(yǎng)支持）的同時，使用生長抑素或奧曲肽2周或更長時間，除非發(fā)生以下情況[13]：平均乳糜損失＞1.5 L/d，持續(xù)5 d以上，或發(fā)生嚴重的營養(yǎng)并發(fā)癥。由于每天引流的乳糜量較多，導(dǎo)致大量液體、電解質(zhì)、蛋白、脂肪、脂溶性維生素以及淋巴細胞（主要為 T 淋巴細胞）丟失，患者可發(fā)生嚴重的營養(yǎng)不良和免疫缺陷，故須監(jiān)測其體質(zhì)量、血清ALB、總蛋白和電解質(zhì)[17]。對量多、漏出較快的乳糜胸患者宜禁食、胃腸減壓以減少乳糜液在胃腸的吸收；對腫瘤引起的乳糜胸患者可采取放療或化療。

我們對該例患者采取胸腔置管引流、禁食、胃腸外營養(yǎng)等綜合治療，其癥狀減輕，乳糜量逐漸減少，療效尚可。羅斯庭等[18]報道了3例乳糜胸病例，其中1例絲蟲病乳糜胸、1例結(jié)核病乳糜胸、1例未明確病因，2例通過抗絲蟲、抗結(jié)核及嚴格的保守治療、胸腔抽液放置引流管，同時結(jié)合中醫(yī)治療取得滿意療效。腸休息和全胃腸外營養(yǎng)可能是減少乳糜流的必要條件，并可使患者得到充足的營養(yǎng)[6]。研究顯示，低劑量的奧曲肽（瑞士諾華制藥有限公司，批號H20090948，1 μg/ kg·d，皮下注射）在治療先天性乳糜胸中取得了良好的效果[19]，但關(guān)于奧曲肽在治療乳糜胸方面的劑量、開始時間、持續(xù)時間等仍有待于進一步研究。乳糜瘺愈合的機制是胸膜腔的閉塞粘連，胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素、消毒滑石粉、氮芥、高滲葡萄糖等可起到一定療效。胸膜腔穿刺或持續(xù)胸腔引流，并配以硬化劑治療，可促進胸膜粘連閉合。如果乳糜胸持續(xù)超過4周，應(yīng)考慮手術(shù)探查結(jié)扎胸導(dǎo)管[20]。肺部KS合并胸腔積液者生存期顯著縮短[21]。本例患者胸部CT提示可能存在肺部KS，從診斷乳糜胸至死亡的時間僅2個月。

飲食控制、胸液引流、胃腸外營養(yǎng)是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。因病例有限，胸膜腔注藥、手術(shù)結(jié)扎等療法對KS引發(fā)的乳糜胸的效果有待進一步研究。