黃 坤，于久飛，吳麗麗，胡瑾華

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，如凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、多臟器功能衰竭等[1]。ACLF是我國肝衰竭中最常見的類型，病情進展十分迅速，即使經(jīng)積極救治后，病死率仍很高[2]。肝移植手術(shù)能顯著提高肝衰竭患者的生存率[3]，但是受到肝臟供體、手術(shù)費用等諸多因素的限制，大多數(shù)患者無法得到該項手術(shù)的救治。因此，臨床工作者研發(fā)有效而經(jīng)濟的治療手段仍是改善肝衰竭患者整體預后的關(guān)鍵舉措。近年來，國內(nèi)外學者們進行了大量的基礎(chǔ)及臨床研究，研究顯示粒細胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF）在提高肝衰竭患者生存率及改善預后過程中起到一定作用，但目前應(yīng)用G-CSF治療ACLF的療效尚無定論，2014 年亞太肝病協(xié)會發(fā)布的《慢加急性肝衰竭共識》中明確指出G-CSF可能是ACLF潛在的有效治療藥物，須要進一步擴大臨床數(shù)據(jù)[4]。本研究通過運用薈萃分析的方法對G-CSF治療ACLF患者的效果進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機互聯(lián)網(wǎng)檢索Cochrane圖書館（1970—2018）、EMBASE（1966—2018）、Pubmed（1966—2018）和中國生物醫(yī)學文獻資料庫（1978—2018）中收錄的所有文獻。中文檢索關(guān)鍵詞：粒細胞集落刺激因子、肝衰竭。英文檢索關(guān)鍵詞：granulocyte-colony stimulating factor/G-CSF，liver failure，hepatic failure。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①采用隨機對照的研究，所有病例均接受內(nèi)科綜合治療（包括抗病毒和保肝、對癥等基礎(chǔ)治療）；在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用G-CSF治療的患者為試驗組，僅接受內(nèi)科綜合治療患者為對照組；②有明確的納入和排除標準；③有明確的ACLF診斷標準。排除標準：①非隨機對照研究；② 非治療性使用G-CSF；③無明確的納入或排除標準；④綜述、不良反應(yīng)報道以及藥理學、藥代動力學等非臨床試驗研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價 文獻的閱讀及篩選分別由2名研究者獨立完成，首先閱讀所檢索到的文獻題目，選取符合標準的題目繼續(xù)閱讀文獻摘要、全文。最后2位研究者進行交叉評價，并應(yīng)用Jadad量表[5]（0～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量）評價納入論文的質(zhì)量。

1.4 觀察指標 觀察指標包括試驗組與對照組ACLF患者的生存率，同時包括對藥物不良反應(yīng)、相關(guān)并發(fā)癥以及死亡病例。

ACLF的定義采用2012年《肝衰竭診治指南》[1]建議的診斷標準。其中主要包括，在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，PA≤40%（或國際標準化比值≥1.5），并排除其他原因；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane圖書館提供的RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果采用二分類變量相對風險系數(shù)值RR以及95%CI表示。評價文獻的統(tǒng)計學異質(zhì)性采用χ2檢驗，如文獻異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型；如果文獻異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），則進行敏感性分析，找出異質(zhì)性原因，并采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻數(shù)量和質(zhì)量評價 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索共得到英文文獻2092篇，中文文獻34篇。通過剔除重復文獻以及非臨床試驗研究或研究目的不相符的文獻，最后共3篇文獻入選[6-8]，2篇英文文獻及1篇中文文獻，文獻篩選流程見圖1，文獻的特征及質(zhì)量評價見表1、表2。各文獻所納入的患者年齡、性別等一般資料的差異在原文獻內(nèi)均無統(tǒng)計學意義。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的相關(guān)文獻基本資料Table 1 General information of relevant literatures in the study

表2 納入研究的相關(guān)文獻質(zhì)量評價Table 2 Relevant quality evaluation in the study

2.2 ACLF生存率比較 本研究共入選患者201例，其中試驗組99例，對照組102例，隨訪2～3個月，試驗組死亡34例，對照組死亡64例，2組生存率分別為 65.7%和37.3%。納入的3篇文獻行異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P=0.320），故采用固定效應(yīng)模型。薈萃分析顯示2組患者生存率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0009），合并RR=1.72，95%CI：1.25～2.37（圖2）。

2.3 CD34+細胞變化情況 Garg等[7]在2組患者外周血中未發(fā)現(xiàn)CD34+細胞變化有差異，而利用免疫組化的方法檢測到試驗組患者在應(yīng)用G-CSF治療后肝組織中CD34+細胞表達水平顯著增加（由27.5%升至45.0%），對照組則有明顯的降低（由30.0%降至20.0%）。Duan等[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用G-CSF后患者外周血中CD34+細胞的數(shù)量顯著升高，肝功能也發(fā)生了顯著改善。

2.4 不良反應(yīng)及死亡原因分析 Garg等[7]報道在應(yīng)用G-CSF的病例中1例患者出現(xiàn)短暫的皮疹，1例患者出現(xiàn)帶狀皰疹，另有1例患者有發(fā)熱癥狀，經(jīng)對癥等治療后上述患者病癥均治愈。許祥等[8]報道部分患者應(yīng)用G-CSF后出現(xiàn)腰骶部疼痛和發(fā)熱，但是均自行緩解。3篇文獻報道的所有死亡患者均死于肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、膿毒癥及多器官功能衰竭等ACLF相關(guān)并發(fā)癥。另外，Duan等[6]和Garg等[7]均報道應(yīng)用G-CSF可降低ACLF患者多器官衰竭（肝腎綜合征、膿毒癥等）的發(fā)生率。

3 討 論

ACLF由于缺乏行之有效的治療手段，60%以上的患者可死于相關(guān)并發(fā)癥[2]。近年來，研究顯示造血干細胞在肝細胞的再生過程中起重要作用，有證據(jù)表明干細胞可誘導急性肝衰竭的修復過程[9-10]。G-CSF能促進粒系祖細胞增殖分化，并且越來越多的研究表明其可通過動員骨髓干細胞歸巢定植于肝臟[11-12]；通過促進肝卵圓細胞增殖促進肝臟再生[13]；通過發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用等多種途徑減輕肝臟病理損傷[14]。G-CSF在ACLF患者治療過程中的應(yīng)用，開始引起臨床工作者的關(guān)注。

本研究對G-CSF治療ACLF患者的效果進行探討，研究共納入3項臨床隨機對照研究，包括201例患者，采用固定效應(yīng)模型行薈萃分析。結(jié)果提示應(yīng)用G-CSF治療的ACLF患者生存率顯著高于對照組（RR=1.72，P=0.0009），同時應(yīng)用G-CSF可以顯著降低ACLF患者多器官功能衰竭的發(fā)生率。

本研究納入的3項研究中，有2項研究進行了CD34+細胞的檢測，Duan等[6]和Garg等[7]的結(jié)論均證實應(yīng)用G-CSF后CD34+細胞水平在ACLF患者的外周血或肝臟組織中表達有所升高。CD34分子作為一種黏附分子，選擇性地表達在造血干細胞表面，并隨細胞的成熟而逐漸減弱至消失，CD34分子以其獨特性一直作為篩選造血干細胞的標準。G-CSF是造血干細胞動員劑，具有促進肝細胞再生的能力，研究證實G-CSF可以誘導骨髓干細胞增殖，并動員其進入外周血[15]。Spahr等[13]和 Di Campli等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者應(yīng)用G-CSF可提高機體外周血CD34+細胞數(shù)量，降低C-X-C趨化因子受體4的表達，并可增加造血干細胞在肝組織中的增殖，從而改善ACLF患者肝功能。Duan等[6]和Garg等[7]的研究進一步提示應(yīng)用G-CSF可以有效改善ACLF患者預后，而其作用機制可能就是G-CSF通過調(diào)動體內(nèi)CD34+細胞的增殖從而促進肝細胞的再生。

另外，本研究未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用G-CSF治療ACLF患者可引發(fā)嚴重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，提示應(yīng)用G-CSF治療ACLF安全性較好。

圖2 2組患者生存率的比較Figure 2 Survival rate between 2 groups

本研究所得出的結(jié)論建立在3個臨床隨機對照試驗的基礎(chǔ)上，納入的文獻數(shù)量及總病例數(shù)量均較小，文獻質(zhì)量評價顯示各文獻質(zhì)量控制并不完全統(tǒng)一，各研究對于作用機制的探討也并不完善，可能存在一定的偏倚。由于當前對于G-CSF可緩解肝損傷的作用機制還未得到廣泛的認識，臨床應(yīng)用尚處于探索階段，故該類型的研究尚存在不足。除此之外，薈萃分析并非試驗性研究，G-CSF治療ACLF患者的有效性、安全性及具體作用機制還需要更嚴謹?shù)拇髽颖尽⒍嘀行碾S機對照試驗進一步驗證，隨著G-CSF對于ACLF患者治療作用的研究不斷深入，G-CSF有可能成為治療ACLF患者的有效手段。