汪 洋，何瑩菲#，張紹群，劉北忠

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理

為緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量不足、素質(zhì)不高的問題，自2010年起我國啟動農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生(簡稱定向醫(yī)學(xué)生)培養(yǎng)計劃，2012年納入教育部、衛(wèi)生部第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃試點項目，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)“卓越”全科醫(yī)生。要求高校應(yīng)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的特點，強化訓(xùn)練定向醫(yī)學(xué)生的交流溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊合作能力。因此，急需構(gòu)建“以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為導(dǎo)向的，適應(yīng)學(xué)習(xí)型社會需要的學(xué)習(xí)新模式”，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的有益補充。自主學(xué)習(xí)是指學(xué)生依據(jù)個人的學(xué)習(xí)需求，經(jīng)過教師的指導(dǎo)，自由確定學(xué)習(xí)目標和方案，選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容和場所，調(diào)節(jié)自己學(xué)習(xí)行為的過程[1]；而合作學(xué)習(xí)是指通過在異質(zhì)小組中互助合作學(xué)習(xí)以實現(xiàn)學(xué)生共同學(xué)習(xí)目標，并將小組的整體成績作為獎勵依據(jù)的一種教學(xué)策略[2]。研究顯示，在學(xué)習(xí)中，年齡相仿、性格相似的學(xué)習(xí)者對個人的影響力更大，因此同伴間的相互合作學(xué)習(xí)能夠讓雙方獲益更多[3]。本研究構(gòu)建實施的課外自主-合作學(xué)習(xí)模式是指在定向醫(yī)學(xué)生中組建課外學(xué)習(xí)小組，并在管理人員統(tǒng)一有序的組織下，利用課外時間開展自主學(xué)習(xí)與小組合作學(xué)習(xí)相結(jié)合的學(xué)習(xí)活動，同時建立相應(yīng)的形成性評價機制，對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進行綜合評價與激勵[4]。本文旨在探究課外自主-合作學(xué)習(xí)模式對定向醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響，并為探索培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的教育新方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 重慶醫(yī)科大學(xué)2011級臨床醫(yī)學(xué)三系大四定向醫(yī)學(xué)生，其中1、4班共122名學(xué)生(男53人、女69人)為行動組；2、3班共123名學(xué)生(男55人，女68人)為對照組。以行動組定向醫(yī)學(xué)生前三學(xué)年必修課的成績?yōu)榛A(chǔ)進行分層抽樣，并進行隨機分組，每班各分為9個學(xué)習(xí)小組，每組6～7人。

1.2干預(yù)及問卷調(diào)查 行動組實施課外自主-合作學(xué)習(xí)模式，對照組采用傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式，干預(yù)時間1個學(xué)期。在課外自主-合作學(xué)習(xí)模式方案實施后，分別對行動組和對照組成員依據(jù)《定向醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)量表》進行調(diào)查。量表問題設(shè)置主要參考文獻[5]的指標體系(內(nèi)部一致性系數(shù)：0.947 5，分半信度：0.890 6)：從學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)控制、內(nèi)在學(xué)習(xí)目標、外在學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)焦慮、學(xué)習(xí)求助、學(xué)習(xí)管理、學(xué)習(xí)評價9個維度設(shè)計相關(guān)問題。問卷采用Likert 5級量表，分為“完全符合”“基本符合”“一般”“基本不符合”“完全不符合”5級，分別計5、4、3、2、1分。 反向陳述題目計分相反。

2 結(jié) 果

行動組定向醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力各維度自評得分均高于對照組，且兩組學(xué)習(xí)計劃、外在學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)控制、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)管理5個維度自評得分及自主學(xué)習(xí)能力總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 項目實施后兩組自主學(xué)習(xí)能力自評得分比較分)

3 討 論

自主學(xué)習(xí)能力作為21世紀人類生存的基礎(chǔ)能力[6]，在很大程度上決定一個人的發(fā)展?jié)摿Α，F(xiàn)代高等教育注重人的全面發(fā)展，教學(xué)成績不僅以學(xué)生獲取知識的量來衡量，更注重個人在學(xué)習(xí)中的成長、對于學(xué)習(xí)方法的掌握，以及學(xué)生個性發(fā)展及能力培養(yǎng)。這正是自主學(xué)習(xí)能力的必備要素[7]。在“健康中國戰(zhàn)略”背景下，我國尚處于起步階段的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)在建立分級診療體系的醫(yī)改目標中舉足輕重，定向醫(yī)學(xué)生作為未來的“卓越”全科醫(yī)生，肩負著全科醫(yī)學(xué)事業(yè)開拓者的重任，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力的任務(wù)尤為緊迫而突出。

本研究結(jié)果顯示，行動組定向醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)計劃、外在學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)控制、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)管理5個維度自評得分明顯提高，說明課外自主-合作學(xué)習(xí)模式對定向醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的認知和行為兩方面都起到了較大作用。有研究顯示，在不同學(xué)習(xí)方式中，通過講座學(xué)習(xí)的效率為5%、閱讀為10%、音像為20%、討論為50%、實踐為75%、應(yīng)用或教授他人為90%[8]。課外自主-合作學(xué)習(xí)模式中的小組集體習(xí)題探討、病例討論、體格檢查互練、觀看教學(xué)視頻等形式的學(xué)習(xí)活動，可以運用到討論、實踐、應(yīng)用和講授等主動學(xué)習(xí)的方式，最大化地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。課外自主-合作學(xué)習(xí)模式與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式相比，更重視學(xué)生在學(xué)習(xí)中主動建構(gòu)知識的過程，不但調(diào)動了定向醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，而且增加了同學(xué)之間的交流與互動，互相探討了學(xué)習(xí)方法和經(jīng)驗，在輕松愉悅的環(huán)境中增長了知識、鍛煉了交流能力、提高了團隊協(xié)作能力。有研究表明，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力需要注意以下幾個方面：(1)改變傳統(tǒng)教學(xué)思維，教學(xué)理念應(yīng)以學(xué)生為中心；(2)將學(xué)習(xí)的把控權(quán)交給學(xué)生；(3)強調(diào)學(xué)習(xí)資源和指導(dǎo)在學(xué)生學(xué)習(xí)中的作用；(4)教師應(yīng)作為引導(dǎo)者，在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中進行指導(dǎo)[9]。在課外自主-合作學(xué)習(xí)模式中，上述前3點能夠得到不同程度的滿足。

本研究結(jié)果還顯示，行動組和對照組定向醫(yī)學(xué)生在內(nèi)在學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)焦慮和學(xué)習(xí)評價維度無明顯差異，說明課外自主-合作學(xué)習(xí)模式對定向醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)動力作用不大。從心理學(xué)層面探究其學(xué)習(xí)動機的形成較為復(fù)雜，既包括學(xué)生對于學(xué)習(xí)的興趣，也包括慣性思維對學(xué)習(xí)行為的影響[10]。由于定向醫(yī)學(xué)生這一群體有“兩免一補”財政補助并已落實就業(yè)崗位[11]，沒有就業(yè)和升學(xué)壓力，缺乏學(xué)習(xí)動力；并且其必修與選修課程中未開設(shè)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的相關(guān)課程，現(xiàn)行的培養(yǎng)方式大多局限于以教師為中心，以教材為中心，以課堂為中心[12]，這樣培育出來的學(xué)生不愿說、不會說，“動口”機會少且課堂受益面窄，這些因素導(dǎo)致定向醫(yī)學(xué)生在自主-合作學(xué)習(xí)中動力不足。加之經(jīng)過前3年的學(xué)習(xí)生活，定向醫(yī)學(xué)生對于學(xué)習(xí)策略已經(jīng)有了慣性認知和行為習(xí)慣。從大四開始實施課外自主-合作學(xué)習(xí)模式，很難在短時間內(nèi)改變其多年養(yǎng)成的學(xué)習(xí)方式，也很難從根本上改變其學(xué)習(xí)動機，因此未能達到理想的效果。為更好地實現(xiàn)培養(yǎng)目標，如何從大一入學(xué)開始培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，是下一步需要探索的重要課題。

在醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)過程中，教師也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在本次課外自主-合作學(xué)習(xí)實踐中，由于臨床學(xué)院的教師身兼醫(yī)生和教師雙重職責(zé)，其時間精力有限，加之教學(xué)任務(wù)重，無法給予學(xué)生及時有效的指導(dǎo)，一定程度上影響學(xué)習(xí)效果。如何合理利用有限的臨床教師資源對學(xué)生進行有效的指導(dǎo)，建立師生間的有效互動，是值得進一步探索和實踐的課題。