王 敏，崔春利，劉世軍，鄒俊波，劉亞榮

(1. 陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712046)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)屬心血管急危重癥，具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點，梗死后，心力衰竭是其主要并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后生活質(zhì)量。目前臨床心功能評價主要依據(jù)患者癥狀結(jié)合醫(yī)師查體，由于患者個體的耐受性、對癥狀表述能力及醫(yī)師查體判斷主觀性等方面的差異，對患者心功能的評價缺乏客觀依據(jù)，往往影響了評價的準確性。多項研究發(fā)現(xiàn)，梗死后心衰為評價患者預(yù)后的獨立危險因素，早期準確評價心功能對改善AMI治療預(yù)后意義重大[1-5]。本文對我院近3年收治的AMI患者，入院直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)，入院后立即采集肘靜脈血行靜脈血糖、血常規(guī)、腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白、心肌酶、心肌損傷標記物、腎功、同型半胱氨酸等檢測，并收集患者年齡、性別、病史等一般臨床資料，分析比較影響AMI心功能的危險因素，以期為臨床及時、準確評價心功能提供客觀理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床診療，有效改善患者預(yù)后。通過以上因素與AMI行PCI術(shù)后患者心功能的關(guān)系統(tǒng)計分析，并探討這些指標在AMI患者心功能分級中的評價價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年1月-2017年12月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診冠脈造影確診為AMI并在急診時間窗內(nèi)急診行PCI術(shù)患者61例，排除住院期間死亡患者、合并嚴重肝腎功能損害患者、合并其他心臟病患者。

1.2分組標準入院72 h內(nèi)按照急性心肌梗死Killip分級法根據(jù)心功能將患者分為4組，其中心功能1級32例、心功能2級11例、心功能3級7例、心功能4級11例。

1.3臨床觀測指標入院后詳細收集患者資料，包括：①年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時間；②入院時血壓；③吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、梗死前心絞痛發(fā)作病史、梗死前心律失常發(fā)作病史；④心電圖梗死區(qū)域定位；⑤手術(shù)中TIMI血流分級；⑥血液檢測指標：入院靜脈血糖、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比、血漿前體腦鈉肽(pro-BNP)、C-反應(yīng)蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、血清肌酐(Cr)、肌鈣蛋白T(Tn-T)、同型半胱氨酸(HCY)。

1.4統(tǒng)計學方法采用R語言3.4.3軟件和SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析[6]。計數(shù)資料采用χ2或Fisher確切概率法進行檢驗。計量資料用平均值±標準差表示，組間差異采用單因素方差分析(ANOVA)進行比較，方差齊性采用LSD法，方差不齊采用Tamhane’s檢驗法進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?；诟怕收撛恚Y(jié)合臨床相關(guān)指標，進行患者心功能分級的決策樹分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料61例患者，男性43例，年齡41～87歲，平均58.70歲；女性18例，年齡57～84歲，平均67.22歲。分析結(jié)果可見，心功能4級患者年齡高于1級、3級患者(P<0.05)；心功能3、4級患者血清pro-BNP水平高于心功能1、2級患者 (P<0.05)；心功能4級患者靜脈血糖、Cr、Tn-T、HCY水平高于其他各級患者(P<0.05)；心功能3級患者血清白細胞水平高于其他各級患者(P<0.05)；而手術(shù)時間、CK及中性粒細胞水平在各級患者之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；心功能2級患者C反應(yīng)蛋白水平高于其他分級患者(P<0.05)；4級患者血清CKMB水平低于1級患者(P<0.05，表1)。

2.2不同心功能分級患者危險因素分析1、2、3級患者以男性居多，4級患者女性偏多；心功能4級患者心律失常的發(fā)生率高于1、2、3級患者；各級患者心肌梗死部位存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)，其中1、2、3級患者，梗死部位分別是多單發(fā)于下臂、前臂，合并發(fā)于下臂、后臂及下臂、后臂、右室，而4級患者則多發(fā)于前臂及并發(fā)于前臂、下臂(表2)。

2.3影響心功能分級計量資料的熱圖分析熱圖聚類中直觀看出，pro-BNP在Z-Score 2～6直方圖集中有16名患者，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)屬于心功能4級患者最多，有9例，1、2級各占3例，3級僅占1例，這表明pro-BNP在心功能分級中的重要作用，是急性心肌梗死重要的危險因素。CKMB在Z-Score 2～4直方圖有10名患者，心功能1級患者占9例，這也提示我們暫且可以不將CKMB作為危險因素對待(圖1)。

表1各心功能分級患者的一般情況及血液生化分析指標差異分析

Tab.1 Differences in general conditions and blood biochemical analysis indexes of patients with various cardiac function grading

項目心功能分級1級(n=32)2級(n=11)3級(n=7)4級(n=11)年齡(歲)58.16±9.4265.09±4.1?51.71±11.27#72.27±9.62?△手術(shù)時間(h)16.97±21.7229.09±29.5316.71±23.7724.64±21.88收縮壓(mmHg)130.25±21.42145.45±19.04114.29±34.89#108.73±26.34?#舒張壓(mmHg)81.59±8.4289.36±8.9175.86±21.01#68.45±18.61?#入院血糖(mmol/L)7.84±3.3510.51±5.149.16±3.6013.03±9.37?白細胞計數(shù)(×1012/L)10.18±3.719.78±3.6414.05±5.07?#12.50±4.60中性粒細胞計數(shù)(%)77.92±8.5877.11±11.8580.86±12.4184.72±6.40pro-BNP(pg/mL)1470.86±2053.22336.92±2418.577812.14±10480.69?#10709.18±6357.84?#C反應(yīng)蛋白(mg/L)5.09±3.318.60±4.64?5.92±4.217.38±4.05CK(ng/mL)3080.27±2116.142177.93±2908.861383.2±1455.352278.67±2357.7CKMB(ng/mL)256.44±181.84188.88±259.32141.36±140.96102.43±60.22?Cr(μmol/L)69.59±16.1887.69±21.1775.68±19.51115.09±52.96?#△Tn-T(ng/L)0.88±1.523.48±4.120.78±0.5416.36±23.35?#△HCY(μmol/L) 26.39±20.9316.47±7.3341.89±15.3#47.91±22.66?#

與1級相比，*P<0.05；與2級相比，#P<0.05；與3級相比，△P<0.05。

表2不同心功能分級患者的危險因素分析

Tab.2 Analysis of risk factors for patients with various cardiac function grading

心功能性別男女高血壓病史是否糖尿病病史是否梗死前心絞痛是否心律失常是否吸煙史是否1級(n=32)2661616626122092319132級(n=11)9247299247743級(n=7)5252434307524級(n=11)385638477456χ2=12.340P=0.006χ2=2.179P=0.536χ2=4.448P=0.214χ2=7.286P=0.063?χ2=8.170P=0.038?χ2=1.381P=0.710心功能TIMI血流0級1級2級3級梗死部位下臂下臂、后臂下臂、后臂、右室前臂下臂、后臂、側(cè)臂前臂、下臂非ST前臂、側(cè)臂下臂、右室1級(n=32)12161327313020232級(n=11)30442042201003級(n=7)30042104000004級(n=11)9002200404100χ2=12.526P=0.135χ2=33.038P=0.009

2.4ACS患者心功能評級決策樹分析血清生化指標分析結(jié)果表明，pro-BNP、CKMB、Cr、Tn-T也是心功能分級的主要影響因素。熱圖分析結(jié)果顯示，血清PRO-BNP、CK、CKMB水平顯著參與心功能分級。選擇年齡、血清pro-BNP、CKMB、CK、Cr、Tn-T等指標進行影響心功能分級的決策樹分析(圖2)。使用該模型對原數(shù)據(jù)集進行預(yù)測，結(jié)果見表3。其中有2級、3級患者各1人被錯誤的劃分為1級心功能，有2級患者1人被錯誤劃分為4級，4級患者1人被錯劃分為3級，共有57人劃分正確，模型準確率為93.44%?？梢娎脹Q策樹可以快速有效地預(yù)測患者的分級。

表3決策樹分析模型預(yù)測結(jié)果與真實值的對比

Tab.3 Comparison of real values and prediction results of decision tree analysis model

預(yù)測結(jié)果1級2級3級4級準確率(%)1級321102級09003級00614級0101093.44

圖1影響心功能分級的計量資料熱圖分析結(jié)果

Fig.1 Thermographic analysis of measurement data affecting cardiac function classification

圖2心功能評級決策樹

Fig.2 Cardiac function grading decision tree

3 討 論

通過對可能影響急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心功能分級的各因素綜合分析，從年齡分布看，心功能4級患者年齡顯著高于1、3級患者，驗證了高齡為心肌梗死后心功能不全的獨立危險因素[7]；從性別來看，心功能1、2、3級男性偏多，心功能4級女性偏多，急性心肌梗死患者老年女性更應(yīng)警惕梗死后心力衰竭、心源性休克等急危重癥的發(fā)生[8]；急診時間窗內(nèi)發(fā)病至手術(shù)時間對心功能影響無明顯差異，故時間窗內(nèi)患者不應(yīng)受入院時間限制，均應(yīng)積極完成手術(shù)，以求最大程度開通血管、改善患者預(yù)后，對臨床實際工作具有指導(dǎo)意義；心功能4級患者入院查靜脈血糖高于其他各級患者，考慮機體應(yīng)激狀態(tài)、血糖調(diào)節(jié)能力下降對患者心功能有影響[9]；心功能4級患者梗死前心律失常的發(fā)生率顯著高于心功能1、2、3級患者，考慮患者在發(fā)生AMI前即已經(jīng)存在嚴重心肌供血不足致心律失常，心肌細胞電活動不穩(wěn)定與缺血部位及缺血面積較大影響等多重因素有關(guān)[10-11]，故臨床更應(yīng)高度關(guān)注合并有心律失常的冠心病患者；各級患者心肌梗死部位存在顯著差異，其中1、2、3級患者，梗死部位多單發(fā)于下臂、前臂，合并發(fā)于下臂、后臂及下臂、后臂、右室，而4級患者則多發(fā)于前臂及并發(fā)于前臂合并下臂，考慮心臟泵血功能主要依靠左室收縮功能，前臂、下壁為左室位置影響了心臟收縮能力[12]，故臨床工作中應(yīng)高度警惕前臂及多部位心肌梗死患者心功能減退的情況，對患者的心衰做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)防在先；各級心功能患者在高血壓病史、糖尿病病史、梗死前心絞痛、吸煙史、術(shù)中見TIMI血流分級方面無顯著差異；從各生化指標分析情況看，心功能3級患者血清白細胞水平高于其他各級患者；中性粒細胞水平在各級患者之間無明顯差異；心功能3、4級患者pro-BNP水平高于心功能1、2級患者；心功能2級患者C反應(yīng)蛋白水平高于其他分級患者；各級患者CK水平無顯著差異；CKMB伴隨心功能降低而逐漸降低，4級患者血清CKMB水平低于1級患者；4級患者Cr、Tn-T高于其他分級；HCY同型半胱氨酸在3級患者血清中的水平高于2級患者，在4級患者血清中的水平高于1、2級患者。

綜上所述，可以得出以下結(jié)論：①高齡、女性AMI患者更應(yīng)警惕梗死后心力衰竭的發(fā)生；②pro-BNP水平對AMI后患者心功能評級具有較大的指導(dǎo)意義；③患者入院時查即刻血糖、血常規(guī)、血清肌酐、肌鈣蛋白T、C-反應(yīng)蛋白、血清同型半胱氨酸等指標對心功能評級及患者預(yù)后評價具有指導(dǎo)意義，單次肌酸激酶、肌酸激酶同工酶不能完全反應(yīng)患者梗死面積的大小及患者心功能情況，肌鈣蛋白T評價心功能要明顯優(yōu)于肌酸激酶及肌酸激酶同工酶；④前臂心肌梗死、前臂合并下壁心肌梗死更易出現(xiàn)心功能受損；⑤高血壓、糖尿病病史、梗死前心絞痛、吸煙史、術(shù)中見TIMI血流分級情況對AMI患者心功能影響無顯著差異。總之，由于臨床收集資料及樣本有限，可能存在結(jié)論偏差，只有通過大樣本臨床觀察進一步明確結(jié)論，指導(dǎo)臨床。