董新亞，米偉陽(yáng)，李 楠，史永強(qiáng)，江 彬，張 剛，史航宇

(西安市兒童醫(yī)院，陜西西安 710000)

頭皮血腫伴膜性成骨是小兒神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病，多由頭皮血腫發(fā)展而來(lái)。膜性成骨不僅影響頭顱外觀，也導(dǎo)致正常顱骨軟化，引起高顱壓、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。國(guó)內(nèi)有關(guān)本病的文獻(xiàn)報(bào)道較少，基層醫(yī)院對(duì)此病缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，故常常失去最佳治療時(shí)機(jī)。頭皮血腫伴膜性成骨的治療以外科手術(shù)為主，手術(shù)效果滿意，大部分患兒頭型對(duì)稱(chēng)，預(yù)后良好。本文回顧分析了西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科2014年1月至2017年3月手術(shù)治療的62例頭皮血腫伴膜性成骨患兒的臨床資料，旨在為其規(guī)范化治療提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1一般情況收集2014年1月至2017年3月在西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科診治的頭皮血腫伴膜性成骨的患兒的臨床資料，篩選出62例患者。其臨床資料見(jiàn)表1。

表162例膜性成骨患兒的臨床資料

Tab.1 Clinical data of the 62 cases of puerile cephalhematoma with periosteum bone formation

[n(%)]

1.2臨床表現(xiàn)62例患兒首發(fā)癥狀均為頭部包塊。具體表現(xiàn)：包塊質(zhì)硬，無(wú)波動(dòng)感，不越過(guò)顱縫，邊界清楚，局部皮溫正常。全部患兒均無(wú)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；純盒g(shù)前行頭顱CT掃描確定病變范圍、顱骨密度等情況。圖像經(jīng)數(shù)字化重建形成三維重建影像資料。影像學(xué)特征：局部呈雙層樣結(jié)構(gòu)，其間為混雜密度影，外層骨為正常骨密度，內(nèi)層骨骨質(zhì)骨密度減低，顱板不連續(xù)(圖1)。

1.3治療方法經(jīng)術(shù)前評(píng)估均可耐受手術(shù)，全部患兒接受外科手術(shù)治療(膜性成骨切除+顱骨整復(fù)術(shù))。麻醉滿意后，設(shè)計(jì)包塊邊緣馬蹄形切口，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，逐層切開(kāi)頭皮各層，翻皮-骨膜瓣到顳側(cè)，充分顯示顱骨，于骨質(zhì)隆起頂部應(yīng)用咬骨鉗咬出骨孔1枚，至血腫層，擴(kuò)大骨孔，見(jiàn)其下組織呈白纖維結(jié)締組織樣改變，考慮為纖維化血腫，應(yīng)用咬骨鉗沿骨孔向周邊咬除骨化的血腫外殼至正常顱骨，清理其下隆起纖維化組織，見(jiàn)顱骨整復(fù)良好，創(chuàng)面無(wú)異常突起，術(shù)區(qū)骨緣出血，給骨臘涂抹充分止血，可吸收縫線(3-0)逐層縫合頭皮結(jié)束手術(shù)，無(wú)菌敷料包扎傷口(圖2)。

圖1患兒術(shù)前頭顱CT掃描影像

Fig.1 The CT scan-image of the skull before operation

圖2膜性成骨切除+顱骨整復(fù)術(shù)的術(shù)中所見(jiàn)

Fig.2 Intraoperative findings of periosteum bone formation resection and skull reconstruction

A、B：術(shù)中可見(jiàn)兩層顱骨之間大量肉芽組織增生；C：術(shù)后標(biāo)本，左為外層顱骨，右為肉芽組織。

1.4手術(shù)效果所有患兒接受手術(shù)治療后頭顱外形恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱CT掃描可見(jiàn)手術(shù)效果滿意(圖3)。

2 討 論

小兒頭皮血腫是由各種原因引起的小兒頭顱骨膜下血液淤積，而頭皮血腫如不及時(shí)處理和治療，則易機(jī)化、變硬，最終形成膜性成骨。頭皮血腫伴膜性成骨多以頭部質(zhì)硬包塊為首發(fā)癥狀，以頭顱頂部多見(jiàn)，多數(shù)患兒無(wú)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其產(chǎn)生原因多為產(chǎn)傷，偶可見(jiàn)于顱腦外傷。

國(guó)內(nèi)關(guān)于膜性成骨的報(bào)道較少，基層醫(yī)院對(duì)于此病的演變?nèi)狈ο到y(tǒng)性認(rèn)識(shí)。國(guó)外有研究稱(chēng)，約0.4%～2.49%的新生兒出現(xiàn)頭皮血腫,且較少合并顱骨骨折[1]。由產(chǎn)傷導(dǎo)致頭皮血腫患兒中絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)道分娩，CURCHILL[2]認(rèn)為產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后產(chǎn)道對(duì)胎兒頭部的擠壓作用與頭皮血腫的形成有密切關(guān)系。

圖3術(shù)后三維重建影像

Fig.3 Image of postoperative 3D reconstruction

此外，胎位異常也與患兒頭皮血腫的發(fā)生存在一定關(guān)系。HARTLEY等[3]發(fā)現(xiàn)，枕前和枕橫位出生的新生兒發(fā)生頭皮血腫的概率大于枕后位者。

患兒出生后主要表現(xiàn)為頭皮下巨大包塊，質(zhì)軟，波動(dòng)感明顯，無(wú)明顯壓痛，多無(wú)高顱壓、局灶神經(jīng)功能癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)傷導(dǎo)致的頭皮血腫中約超過(guò)80%的患兒經(jīng)熱敷等物理治療后可自行吸收[4]，國(guó)外學(xué)者報(bào)道約3%～5%新生兒頭皮血腫最終演變?yōu)槟ば猿晒荹5]。本研究發(fā)現(xiàn)，體積較小的頭皮血腫多能自行吸收，體積較大的頭皮血腫若不經(jīng)積極治療，則有較大概率發(fā)展為膜性成骨。MORGAN等[6]認(rèn)為若2周內(nèi)血腫不吸收，則應(yīng)該行頭皮血腫抽吸，以避免局部腫塊鈣化。但是，由于有造成感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且有可能需要反復(fù)抽吸，且血腫局部適當(dāng)彈力加壓可抑制出血加劇和促進(jìn)血腫吸收，因此，患兒一旦出現(xiàn)頭皮血腫，應(yīng)予以重視并積極治療頭皮血腫，以預(yù)防膜性成骨的形成。作者的經(jīng)驗(yàn)是，切開(kāi)頭皮并充分暴露后，于骨質(zhì)隆起頂部應(yīng)用咬骨鉗咬出骨孔，逐漸清理肉芽組織及骨質(zhì)成分至正常顱骨，盡可能充分的清理纖維化組織，并應(yīng)用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，確切止血。術(shù)后第1天，使用清潔針管于縫線間隔處抽取帽狀腱膜下積血，并妥善包扎固定。殘留量大者，可反復(fù)抽吸，但需注意無(wú)菌操作及可能出現(xiàn)的失血性貧血。

頭皮血腫導(dǎo)致膜性成骨的發(fā)病機(jī)制并不清楚，可能的機(jī)制為骨膜下成骨，骨膜中的成骨干細(xì)胞可能參與成骨過(guò)程。CHUNG等[7]認(rèn)為頭皮血腫伴膜性成骨主要是一個(gè)骨化過(guò)程，其發(fā)展過(guò)程無(wú)鈣化發(fā)生。當(dāng)顱骨骨膜與顱骨剝離時(shí)，血腫周邊開(kāi)始機(jī)化，磷酸鹽、鈣鹽沿顱骨骨膜沉積，骨化中心、纖維性骨痂及骨小梁形成，最終演變?yōu)轱B骨組織。有報(bào)道稱(chēng)，其厚度與病程長(zhǎng)短有關(guān)。同時(shí)，新生肉芽組織增生并填充于血腫腔，一方面肉芽組織會(huì)減少內(nèi)層顱骨的血液供應(yīng)，造成內(nèi)層顱骨脫鈣、吸收變軟，甚至顱骨缺損；另一方面，肉芽組織壓迫顱骨，使腦組織發(fā)育不良，并出現(xiàn)局灶神經(jīng)癥狀，如癲癇等。膜性成骨早期為蛋殼樣改變，約數(shù)周后逐漸變小，質(zhì)地變硬，但具體變硬時(shí)間不盡相同?；純杭覍俣嘁园鼔K逐漸變硬之癥狀就診，故應(yīng)及時(shí)行頭顱CT掃描，不僅能了解患兒膜性成骨的范圍，也能了解內(nèi)層顱骨受侵蝕情況。CT掃描數(shù)據(jù)經(jīng)處理所形成的三維重建圖像在術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中有重要作用。

膜性成骨不僅影響顱骨及腦組織發(fā)育，也影響患兒頭顱外觀，給患兒及家屬造成心理負(fù)擔(dān)。因此，頭皮血腫伴膜性成骨的治療應(yīng)早期進(jìn)行。手術(shù)的要點(diǎn)在于適當(dāng)咬除外層顱骨，去除肉芽組織，確切止血，最終恢復(fù)患兒正常頭顱外形。作者認(rèn)為僅咬除外層顱骨及骨膜重新覆蓋較為簡(jiǎn)單且有效。這與JANG等[8]觀點(diǎn)相同。由于咬除顱骨時(shí)易大量出血，術(shù)前應(yīng)備同型紅細(xì)胞懸液，術(shù)中根據(jù)出血情況決定是否輸血，咬除后外層顱骨應(yīng)及時(shí)以骨臘涂抹，分層縫合完畢后，用紗布于術(shù)區(qū)加壓包扎。

目前，對(duì)頭皮血腫伴膜性成骨的治療方式存在不同意見(jiàn)。有學(xué)者主張保守治療，TAN等[9]認(rèn)為骨化血腫最終能完全吸收，外層顱骨重新塑形，頭顱外形基本保持正常。PETERSEN等[10]學(xué)者提出相反意見(jiàn)：由于頭皮血腫機(jī)化后形成膜性成骨后能明顯影響頭顱外形，均主張?jiān)缙谑中g(shù)，矯正頭顱外形。KEVIN等[11]認(rèn)為內(nèi)層顱骨脫鈣、軟化，有可能引起生長(zhǎng)性骨折，認(rèn)為手術(shù)是必要的。本研究探討62例小兒頭皮血腫伴膜性成骨的外科手術(shù)治療，術(shù)后患兒頭顱外觀對(duì)稱(chēng)，復(fù)查頭顱CT可見(jiàn)外層骨完整切除，手術(shù)效果滿意，且預(yù)后良好。故認(rèn)為對(duì)小兒頭皮血腫應(yīng)早期干預(yù)，一旦形成膜性成骨應(yīng)積極手術(shù)治療，但對(duì)以下情況的患兒，認(rèn)為不適宜接受手術(shù)治療：顱板缺損較大，患兒年齡小，一期無(wú)法行顱骨修補(bǔ)者；膜性成骨小，患兒頭顱外形與正常兒差異小者。而對(duì)于內(nèi)、外層顱骨幾乎連成一塊或間隙小，或頭顱畸形不明顯者，可繼續(xù)觀察隨訪；對(duì)年齡在7月以上的患兒，則意味著已喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，不建議行手術(shù)治療。