張河元　陳南輝　吳國忠

【摘要】 目的：探討斜臥截石位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）與輸尿管軟鏡（FURS）的取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：選取2012年1-12月本院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者，按手術(shù)方式將患者分為斜臥截石位MPCNL組和FURS組，各30例。比較兩組治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：FURS組術(shù)中出血、離床活動時間、術(shù)后住院時間均少于斜臥截石位MPCNL組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；斜臥截石位MPCNL組結(jié)石清除率高于FURS組，手術(shù)時間短于FURS組，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；斜臥截石位MPCNL組總并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，略高于FURS組的6.67%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：斜臥截石位MPCNL和FURS兩種術(shù)式均有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的特點，但FURS比斜臥截石位MPCNL出血量更少，可縮短離床活動時間及住院時間，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石； 斜臥截石位； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管軟鏡

Comparative Research of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy with Reclining Lithotomy Position and Flexible Ureteroscope in Treatment of Upper Ureteral Stones/ZHANG Heyuan，CHEN Nanhui，WU Guozhong.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-037

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） with reclining lithotomy position and flexible ureteroscope（FURS） in treatment of upper ureteral stones.Method：A total of 60 patients with upper ureteral stones treated in our hospital from January 2012 to December 2012 were selected.According to the operative method，they were divided into MPCNL with reclining lithotomy position group and FURS group，30 cases in each group.The effect of treatment and the incidence of complications in two groups were compared.Result：The blood loss，bed stay and hospital stay of FURS group were lower than MPCNL with reclining lithotomy position group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The stone clearance rate in MPCNL with reclining lithotomy position group was higher than that of FURS group，and the operation time was shorter than that of FURS group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of total complications in MPCNL with reclining lithotomy position group was 13.33%，slightly higher than 6.67% in FURS group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The two types of MPCNL with reclining lithotomy position and FURS have the characteristics of high stone clearance and less complications，but FURS is less bleeding than slanting lithotomy position，can shorten the time of ambulation and stay in hospital，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Upper ureteral stone； Reclining lithotomy position； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.010

有研究表明斜臥截石位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）比傳統(tǒng)的MPCNL更有優(yōu)勢，可以縮短手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，降低輸血率、再次手術(shù)率，提高結(jié)石取凈率[1-5]。但斜臥截石位MPCNL是否也能比輸尿管軟鏡（FURS）更有優(yōu)勢，本研究選取60例輸尿管上段結(jié)石患者，分別采用斜臥截石位MPCNL與FURS方法進(jìn)行治療，比較兩種手術(shù)方法治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，希望能夠為臨床患者的治療方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1-12月本院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，術(shù)前均予常規(guī)行泌尿系超聲、KUB、IVP或CT檢查明確結(jié)石的位置、大小及腎積水等情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系超聲、KUB、IVP或CT檢查均顯示為輸尿管上段結(jié)石的患者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路嚴(yán)重感染者；泌尿系統(tǒng)腫瘤者；膀胱結(jié)石者；有意識障礙不能配合治療者。按手術(shù)方式將患者分為斜臥截石位MPCNL組和FURS組，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）斜臥截石位MPCNL組：采用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，麻醉患者后將其身體患側(cè)體緣靠近手術(shù)床沿，用棉枕墊于患者背部和臀部，使患者保持側(cè)臥位（患側(cè)在上，健側(cè)在下），約與手術(shù)床面呈40°夾角。將患者腰肋部墊高，暴露患側(cè)肩胛下角線和腋后線，固定患側(cè)手臂于床頭支架，調(diào)整支腿架，使患側(cè)下肢與健側(cè)下肢呈一高一低，擺放體位后于B超引導(dǎo)下行MPCNL。首先在超聲定位下穿刺腎上盞或中盞，見尿液溢出后，置入導(dǎo)絲，擴導(dǎo)管，放置塑膠套鞘，經(jīng)皮腎鏡通道建立完畢，連接灌洗泵沖洗，接著置腎鏡，行激光碎石操作，術(shù)畢予放置雙J管，留置腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查，如有殘留，予行二期斜臥截石位MPCNL手術(shù)。（2）FURS組：采用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，麻醉后予患者采用截石位，將輸尿管鏡置入尿道及輸尿管，擴張輸尿管，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入輸尿管軟鏡外鞘，將輸尿管鏡沿外鞘置入直至結(jié)石下方，在監(jiān)視器下行激光碎石操作，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血、結(jié)石清除率、離床活動時間與術(shù)后住院時間。（2）并發(fā)癥：包括高熱、血尿及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 斜臥截石位MPCNL組男14例，女16例；年齡21～78歲，平均（50.30±2.82）歲；結(jié)石單發(fā)26例，結(jié)石多發(fā)4例；結(jié)石平均大?。?.52±0.08）cm；輕-中度積液23例，重度積液7例。FURS組男21例，女9例；年齡16～81歲，平均（45.43±2.87）歲；結(jié)石單發(fā)28例，結(jié)石多發(fā)2例；結(jié)石平均大?。?.39±0.10）cm；輕-中度積液26例，重度積液4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果指標(biāo)比較 FURS組術(shù)中出血、離床活動時間、術(shù)后住院時間均少于斜臥截石位MPCNL組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；斜臥截石位MPCNL組結(jié)石清除率高于FURS組，手術(shù)時間短于FURS組，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 斜臥截石位MPCNL組總并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，略高于FURS組的6.67%，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.741，P=0.671）。見表2。

3 討論

MPCNL手術(shù)步驟相對復(fù)雜、手術(shù)時間較長，術(shù)中由于建立經(jīng)皮腎通道時對腎臟及周圍組織有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)中如操作不當(dāng)易造成腎實質(zhì)及腎盞的損傷而引起大出血[6-9]。由俯臥位改為斜臥位后，由于患者腰部中間有墊高，頭腳兩邊降低，肋弓、髂嵴的間距增大，腎臟位置向下移動，穿刺點也跟著下移，可減少因穿刺點過高所引起的并發(fā)癥，而且在斜臥時，腎盞軸同時也向下傾斜，方便進(jìn)針，可避免由于損傷葉間血管而引起的出血[10-12]。此外，斜臥位時穩(wěn)定性更好，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，且由于操作的穩(wěn)定性提高，也減少了由于操作不穩(wěn)定引起的損傷出血。斜臥時，腸管偏向健側(cè)位，也可減少手術(shù)操作對腸道造成的損傷，減少手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)安全性[13]?？梢姡迸P截石位較傳統(tǒng)的俯臥位對術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥有一定的改善。FURS是一項新興的腔鏡技術(shù)，輸尿管軟鏡通過尿道和輸尿管進(jìn)入體內(nèi)，不需要建立新的通道，避免了制造新的創(chuàng)口，所以輸尿管軟鏡可以進(jìn)入腎盂、腎盞到過結(jié)石部位進(jìn)行碎石，避免了經(jīng)皮腎鏡在建立通道時對腎臟和周圍組織造成的損傷，出血率自然也降低。雖然斜臥截石位MPCNL較傳統(tǒng)的MPCNL有所改進(jìn)，但在創(chuàng)傷及出血方面仍是輸于FURS。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URS組術(shù)中出血、離床活動時間、術(shù)后住院時間均少于斜臥截石位MPCNL組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)出FURS在微創(chuàng)方面的優(yōu)勢。

有研究提示MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石清除率較高，術(shù)后3個月結(jié)石清除率可達(dá)到100%，MPCNL能夠通過更小的通道直達(dá)結(jié)石部位，幾乎可治療所有類型的輸尿管上段結(jié)石，并且一次性成功率和結(jié)石清除率均較高[14]，斜臥截石位MPCNL時，患者腎盂位置較低，碎石常集中在這個部位，且斜臥位時穿刺路徑、工作通道接近水平范圍，這個角度有利于結(jié)石沖洗[15]。雖然FURS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后出血少、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，但是對于治療體積較大結(jié)石或者梗阻性輸尿管上段結(jié)石，其療效受到一定的影響。有研究發(fā)現(xiàn)FURS術(shù)后3 d結(jié)石清除率為81.62%，明顯比MPCNL的95.5%低，術(shù)后3個月結(jié)石清除率為89.5%，也是明顯比MPCNL的95.5%低[16-19]。本研究結(jié)果顯示，斜臥截石位MPCNL組結(jié)石清除率高于FURS組，手術(shù)時間短于FURS組，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這一點可能跟本研究中患者的結(jié)石情況較為簡單，且輸尿管軟鏡的操作者技術(shù)嫻熟有關(guān)。而且結(jié)果顯示，斜臥截石位MPCNL組總并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，略高于FURS組的6.67%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，斜臥截石位MPCNL和FURS兩種術(shù)式均有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的特點，但FURS比斜臥截石位MPCNL出血量更少，可縮短離床活動時間及住院時間，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-02） （本文編輯：董悅）