張金剛　高洪達(dá)　宋思桐

【摘要】 目的：分析嚴(yán)重粉碎髖臼骨折手術(shù)治療的效果及對患者髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取本院在2016年2月-2017年9月收治的100例嚴(yán)重粉碎髖臼骨折患者，按數(shù)字法隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各50例，其中對照組患者采用K-L入路，研究組患者采用聯(lián)合入路，治療后觀察對比兩組患者疼痛評分、手術(shù)治療效果、患者髖關(guān)節(jié)活動度，同時對影響療效的指標(biāo)進(jìn)行單因素進(jìn)行回歸分析。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示患者性別、年齡、手術(shù)入路與手術(shù)療效無明顯關(guān)系（P>0.05），而復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、手術(shù)時機(jī)以及異位骨化與手術(shù)療效有關(guān)（P<0.05）；研究組患者髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者髖關(guān)節(jié)活動度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者疼痛評分與研究組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：嚴(yán)重粉碎髖臼骨折手術(shù)治療的臨床效果更佳，能夠積極促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，顯著減少患者疼痛，值得在臨床上進(jìn)一步采用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 粉碎髖臼骨折； 手術(shù)治療； 效果； 髖關(guān)節(jié)功能

The Effect of Surgical Treatment of Severe Comminuted Acetabular Fracture and Its Effect on the Hip Function of the Patients/ZHANG Jingang，GAO Hongda，SONG Sitong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-033

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of surgical treatment for severe comminuted acetabular fracture and its effect on the hip function of the patients.Method：100 cases with severe comminuted acetabular fracture in our hospital from February 2016 to September 2017 were randomly divided into control group and study group，50 cases in each group，the control group was treated by K-L approach，the study group was treated with combined approach.After treatment，the pain scores，effects of surgical treatment，and patients with hip the joint activity of two groups were observated and compared.At the same time，the effects of the index of single factor regression was analysed.Result：The univariate analysis showed no significant relationship of the sex，age，surgical approach and surgical effect （P>0.05）；the quality of reduction，fracture type，timing of surgery and surgical treatment of heterotopic ossification had relationship with the surgical effect （P<0.05）；the excellent rate of hip joint in two groups with no significant difference（P>0.05）；the hip joint activity of two groups had no significant difference （P>0.05）；the control group showed no obvious difference in pain scores with the study group（P>0.05）.Conclusion：Surgical treatment of severe comminuted acetabular fractures has a better clinical effect.It can actively promote the rehabilitation of hip function and significantly reduce the pain of patients，which is worthy of further promotion and application in clinic.

【Key words】 Comminution of acetabular fracture； Surgical treatment； Effect； Function of hip joint

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.009

髖臼骨折是臨床上常見的復(fù)雜性骨折之一，主要是由高能量創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，相比于其他類型的骨折，髖臼骨折移位形式復(fù)雜多樣[1]。近年來，社會勞動力的不斷增多使得髖臼骨折患者呈直線上升，嚴(yán)重影響人們的身心健康[2]，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)也隨之進(jìn)步，治療理念更新?lián)Q代、影像學(xué)設(shè)備層出不窮，使得人們對髖臼骨折的認(rèn)識不斷提高，手術(shù)治療成為現(xiàn)階段臨床治療髖臼骨折的主要措施[3]。為了分析嚴(yán)重粉碎髖臼骨折手術(shù)治療的效果及對患者髖關(guān)節(jié)功能的影響，本文對本院在2016年2月-2017年9月收治的100例嚴(yán)重粉碎髖臼骨折患者進(jìn)行研究，具體報道如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2016年2月-2017年9月收治的100例嚴(yán)重粉碎髖臼骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字法表分為對照組和研究組，每組各50例。其中對照組患者采用K-L入路，研究組患者采用聯(lián)合入路，其中由于壓砸傷有19例，車禍傷49例，高處墜落32例。經(jīng)檢查后，雙柱骨折有52例，橫行后壁骨折20例，后柱后壁骨折20例，T型骨折8例，合并有髖關(guān)節(jié)脫位28例、肋骨骨折11例、股骨骨折15例、泌尿系統(tǒng)損傷11例、腹腔臟器損傷9例、脛腓骨骨折10例?；颊呔橥獗狙芯?，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷以及CT檢測等確診為粉碎性髖臼骨折；無語言交流障礙；積極配合院方治療；無骨質(zhì)疏松[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、腎、心血管疾病以及糖尿病等原發(fā)性疾??；無法進(jìn)行正常溝通；治療過程中放棄治療[5]。

1.2 方法 術(shù)前：手術(shù)前醫(yī)生要根據(jù)各種影像學(xué)檢查結(jié)果確定患者骨折類型，入院后在脛骨結(jié)節(jié)或者在股骨髁上進(jìn)行牽引，手術(shù)前醫(yī)生要明確患者髖關(guān)節(jié)損傷程度，根據(jù)患者不同損傷程度采取制動或者相應(yīng)的神經(jīng)營養(yǎng)等措施，損傷較為嚴(yán)重或者合并有其他部位損傷患者，醫(yī)生要聯(lián)合其他科室醫(yī)生進(jìn)行對應(yīng)治療，等患者病情較為穩(wěn)定后做好術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療[6]。

1.2.1 研究組 患者采用聯(lián)合入路，首先給予患者持續(xù)性硬膜外麻醉，根據(jù)患者損傷狀況取其仰臥位或者俯臥位，針對不同骨折類型采取不同手術(shù)入路[7]。將患者骨折端完全暴露在視野中，用頂棒、剝離器或者髖臼復(fù)位鉗等器械工具將骨折部位復(fù)位，對于粉碎性骨折或者移位較大患者，盡最大可能恢復(fù)原位。針對前柱伴后半橫形骨折患者或者恥骨與骶髂關(guān)節(jié)脫位患者，手術(shù)過程中應(yīng)該保持髖關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)，將其恥骨筋膜徹底切開，切的過程中注意避免分離血管周圍軟組織，以免周圍組織細(xì)胞受損，保護(hù)患者血管以及神經(jīng)的同時防止淋巴組織受損，間接預(yù)防影響淋巴回流[8]。針對后壁伴后柱骨折、T型骨折以及雙柱骨折患者，手術(shù)過程中髖關(guān)節(jié)應(yīng)處于過伸狀態(tài)、膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)，同樣要避免損傷其他細(xì)胞組織，保護(hù)坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)血管等。在對后壁伴后柱骨折患者進(jìn)行K-L入路手術(shù)時，應(yīng)盡最大可能不切開關(guān)節(jié)囊、盡量減小骨膜剝離范圍，進(jìn)而最大可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊與后壁骨塊的附著連續(xù)性[9]。手術(shù)過程中用髖臼重建鋼板內(nèi)固定、可吸收螺釘以及拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，對于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損、骨折患者取其自體髂骨植骨重建。術(shù)中用C形X線機(jī)檢查患者鋼板、螺釘固定情況以及患者骨折復(fù)位情況是否良好，手術(shù)完畢后逐層將切口進(jìn)行縫合，在切口處放置1根負(fù)壓引流管、后入路放置2根負(fù)壓引流管，約3 d后拔除，術(shù)后給予患者使用5～7 d抗生素防止切口感染，術(shù)后3～4周維持骨牽引或者皮牽引，術(shù)后定期檢查患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，做好記錄進(jìn)行分析[10]。

1.2.2 對照組 患者僅采用K-L入路手術(shù)，其余操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者治療效果判斷指標(biāo) 通過Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表來評價患者治療前后的關(guān)節(jié)功能情況，100分滿分，優(yōu)為90分以上，良為70～89分，差為70分以下。同時評估患者髖關(guān)節(jié)活動度，并應(yīng)用X線檢測CE角、Sharp角、頸干角以及臼杯覆蓋率等指標(biāo)。

1.3.2 疼痛評分（VAS評分）標(biāo)準(zhǔn) 0分為無痛；<3分：有輕微疼痛，但患者能夠忍受；4～6分：患者疼痛，在患者承受范圍以內(nèi)，影響睡眠質(zhì)量；7～10分：患者疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)活動度 患者髖關(guān)節(jié)活動度包括屈曲、外展、內(nèi)收以及外旋4個指標(biāo)，對患者進(jìn)行檢測。

1.3.4 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示患者性別、年齡、手術(shù)入路、復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、手術(shù)時機(jī)以及異位骨化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 對照組中男30例，女20例；年齡25～70歲，平均（49.6±1.2）歲。研究組中男35例，女15例；年齡23～70歲，平均（50.2±1.1）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 100例患者單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示患者性別、年齡、手術(shù)入路與手術(shù)療效無明顯關(guān)系（P>0.05），而復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、手術(shù)時機(jī)以及異位骨化與手術(shù)療效有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者治療效果對比 研究組患者髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者疼痛評分對比 手術(shù)前后，對照組患者疼痛評分與研究組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組患者髖關(guān)節(jié)活動度對比 研究組患者髖關(guān)節(jié)活動度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

髖臼骨折是臨床上常見的骨折類型之一，有簡單性骨折和復(fù)雜性骨折之分，復(fù)雜性骨折多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，常常伴隨其他類型的骨折，比如顱腦、臟器損傷、創(chuàng)傷性休克以及四肢、股骨、骨盆或者同側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折等，臨床上在治療髖臼骨折時，優(yōu)先治療和處理危及患者生命安全的損傷，然后在患者情緒穩(wěn)定之后盡快對骨折進(jìn)行手術(shù)處理。文獻(xiàn)[11]顯示，針對態(tài)度比較積極的患者予以快速手術(shù)治療，可以減輕患者痛苦，但對于后柱骨折、髖臼后緣小骨折、低位前柱以及移位不大的患者不用積極采取手術(shù)治療。必須進(jìn)行手術(shù)治療的是頭臼不匹配、髖臼關(guān)節(jié)面移位、關(guān)節(jié)內(nèi)存在骨折塊或股骨頭半脫位以及頂弧角度不理想的患者。根據(jù)本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療療效高，研究組患者髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率與于對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。據(jù)文獻(xiàn)[12-15]顯示，患者必須遵守以下手術(shù)指征：第一關(guān)節(jié)內(nèi)存有游離骨塊患者；第二無骨質(zhì)疏松；第三骨折累及髖臼負(fù)重頂、移位超過3 mm的患者；第四CT檢測后壁骨折缺損高達(dá)40%；第五后柱骨折影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定；第六合并股骨頭脫位和半脫位的患者；第七移位骨折累及臼頂，并對股骨頭復(fù)位有影響者。除此之外合并有血管損傷、股神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)損傷患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。本文研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療后的研究組患者髖關(guān)節(jié)活動度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

據(jù)研究顯示，能夠提高手術(shù)成功率以及降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵是手術(shù)入路的選擇，手術(shù)入路選擇的關(guān)鍵是手術(shù)前對患者骨折類型的確定以及對患者異位程度的了解[16]。髖臼骨折手術(shù)診斷的主要手段是影像學(xué)檢查，常見的影像學(xué)檢查手段有CT掃描、X線片等，該檢查結(jié)果可作為手術(shù)診斷的重要依據(jù)[17]。本文收治的100的粉碎性髖臼骨折患者在入院后都要進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，以便于后期手術(shù)治療，影像學(xué)檢查可以對患者骨折類型以及移位程度做出準(zhǔn)確判斷，對髖臼骨折手術(shù)治療有明顯促進(jìn)作用。但就目前研究成果來講，髖臼骨折的手術(shù)入路的選擇還有待研究，并沒有得出一種手術(shù)入路適用于所有類型的髖臼骨折，粉碎性髖臼骨折較為復(fù)雜，手術(shù)入路的選擇就多種多樣[18]。臨床上常見的手術(shù)入路有以下幾種，分別是髂骨入路、K-L入路、擴(kuò)展型髂股入路、髂腹股溝入路以及前后聯(lián)合入路等[19]。本文主要研究了K-L入路以及聯(lián)合入路。根據(jù)本文研究結(jié)果中的表1可知，手術(shù)入路的選擇對患者優(yōu)良率無影響（P>0.05），手術(shù)入路的選擇只是根據(jù)患者骨折類型決定，對髖臼骨折的療效并無影響。根據(jù)單因素分析表格可以看出，骨折類型會對療效率產(chǎn)生影響，相比于簡單骨折，復(fù)雜骨折手術(shù)復(fù)位難度較大，對患者創(chuàng)傷性小，簡單骨折治療療效更高[20]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，髖臼骨折完全復(fù)位的可能性較低，術(shù)后患者恢復(fù)效果較差，同時發(fā)現(xiàn)決定解剖復(fù)位的關(guān)鍵因素是骨折的粉碎程度，因此對于粉碎性髖臼骨折患者來講完全復(fù)位的可能性低，但經(jīng)手術(shù)治療患者疼痛評分明顯降低，根據(jù)表3可以看出對照組患者疼痛評分與研究組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。簡言之，手術(shù)治療適合在臨床上治療髖臼骨折。

綜上所述，嚴(yán)重粉碎髖臼骨折手術(shù)治療的臨床效果更佳，能夠積極促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，顯著減少患者疼痛，值得在臨床上進(jìn)一步采用和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]董曉彬.不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響及術(shù)后并發(fā)癥觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2017，23（4）：508-510.

[2]曹俊培，沈谷豐，陸佳龍，等.漂浮體位Letournel和Kocher-Langenbeck聯(lián)合入路治療粉碎性髖臼骨折[J].中國綜合臨床，2015，10（2）：236-238.

[3] Smith J S，Chigerwe M，Kanipe C，et al.Femoral head ostectomy for the treatment of acetabular fracture and coxofemoral joint luxation in a Potbelly pig[J].Veterinary Surgery，2017，46（2）.

[4]何穎異，洪蘭.全髖關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)表面置換用于髖臼骨折后骨關(guān)節(jié)炎患者治療中的臨床效果[J].中國婦幼健康研究，2016，120（s2）：125-129.

[5]汪洋，周潘宇，姜里強(qiáng)，等.可吸收形狀記憶髖臼骨折固定器用于粉碎性髖臼骨折的療效分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（11）：54-56.

[6] Townsend K C，Thomasaitken H D，Rudert M J，et al.Discrete element analysis is a valid method for computing joint contact stress in the hip before and after acetabular fracture[J].Journal of Biomechanics，2017，50（20）：258-260.

[7]李貴堅，劉培倦，羅佳武，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者嚴(yán)重粉碎移位股骨粗隆間骨折的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（18）：91-93.

[8]陳奇，陳衛(wèi)，丁真奇，等.鋼板結(jié)合異體骨板對粉碎性Vancouver B1型假體周圍股骨骨折的療效觀察[J].中國骨傷，2016，29（8）：734-737.

[9] Brodén C，Mukka S，Muren O，et al.High risk of early periprosthetic fractures after primary hip arthroplasty in elderly patients using a cemented， tapered， polished stem[J].Acta Orthopaedica，2015，86（2）：1-6.

[10]安雪軍，宋潔富，魏杰，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國骨傷，2017，30（3）：233-235.

[11]胡維界，劉峰，張軍鈺.計算機(jī)輔助設(shè)計和快速成型技術(shù)行復(fù)雜髖臼骨折的治療效果觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，10（1）：36-39.

[12]王利新.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎32例[J].山東醫(yī)藥，2015，23（47）：88-89.

[13]甄平，周勝虎，李旭升，等.髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎并股骨頭壞死的全髖關(guān)節(jié)置換[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（8）：676-681.

[14] Ike H，Inaba Y，Kobayashi N，et al.Effects of rotational acetabular osteotomy on the mechanical stress within the hip joint in patients with developmental dysplasia of the hip： a subject-specific finite element analysis[J].Bone & Joint Journal，2015，97B（4）：492.

[15]王虎，魏星，雷金來，等.骨盆入口緣下支撐鋼板固定治療髖臼內(nèi)側(cè)壁內(nèi)側(cè)移位的老年髖臼骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（8）：663-668.

[16]楊曉東，夏廣，熊然，等.經(jīng)腹直肌外側(cè)入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（6）：526-530.

[17]麥奇光，谷誠，林學(xué)智，等.個性化金屬三維打印髖臼翼形接骨板結(jié)合腹直肌外側(cè)切口入路治療復(fù)雜髖臼骨折[J].中華外科雜志，2017，55（3）：172-178.

[18]林冠林，陳莊洪，蔡賢華，等.前路特殊塑形鈦板加方形區(qū)螺釘治療伴有對側(cè)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定波及雙柱的髖臼骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（4）：200-203.

[19]陳林，張偉，時珂，等.前后聯(lián)合入路重建帶及重建鋼板治療復(fù)雜髖臼骨折的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，21（6）：680-684.

[20] Lin C，Caron J，Schmidt A H，et al.Functional outcomes after total hip arthroplasty for the acute management of acetabular fractures：1 to 14-year follow-up[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2015，29（3）：151-159.

（收稿日期：2018-02-01） （本文編輯：周亞杰）