張玉惠 張偉忠

[摘要] 目的 探討并比較腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效。 方法 選取2016年1月～2018年1月在我院就診的原發(fā)性肝癌患者共64例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組患者采用開腹手術(shù)治療。觀察并比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣、術(shù)后排氣時間、拔管時間、住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)前肝功能比較無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后1周，兩組患者的肝功能指標均較手術(shù)前改善（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者的改善幅度較對照組更顯著（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全有效的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；腹腔鏡；開腹； 肝切除術(shù)

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0034-04

[Abstract] Objective To investigate and compare the efficacy of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of primary liver cancer. Methods A total of 64 patients with primary liver cancer who were treated in our hospital during the period from January 2016 to January 2018 were selected. The patients were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were given laparoscopic minimally invasive surgery. The patients in the control group were given open surgery. The operation conditions， postoperative recovery and complications were observed and compared between the two groups of patients. Results The operation time， intraoperative blood loss， surgical margin， time of postoperative passage of gas， extubation time and length of stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in preoperative liver function between the two groups（P>0.05）. One week after surgery， the liver function indices of the two groups was improved compared with the preoperative indices（P<0.05 or P<0.01）， and the improvement degree of the patients in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Postoperative complications in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of primary liver cancer has the advantages of less surgical trauma， rapid postoperative recovery， and less postoperative complications. It is a safe and effective surgical method.

[Key words] Primary liver cancer； Laparoscopy； Open surgery； Hepatectomy

原發(fā)性肝癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率僅次于肺癌位居第二位[1-2]。原發(fā)性肝癌若不及時治療，嚴重影響患者的預(yù)后，5年生存年率較低[3]。手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌最常用的方法，常規(guī)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、對肝功能影響較大[4-5]。腹腔鏡手術(shù)可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大等缺點，取得更好的圍手術(shù)期結(jié)果[6]。本研究觀察并比較腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療的療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月期間在我院住院治療原發(fā)性肝癌患者共64例。納入標準：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》（第8版）中原發(fā)性肝癌的診斷標準[7]，經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診為原發(fā)性肝癌；（2）腫瘤直徑≤6 cm；（3）未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。排除標準[8]：（1）合并其他位置腫瘤者；（2）合并其他嚴重的臟器疾病無法手術(shù)者；（3）伴有精神疾病者。采用隨機數(shù)字表法將64例患者分為觀察組和對照組各32例，兩組患者的性別、年齡、病程時間、腫瘤直徑及肝功能Child-Pugh分級等比較相接近（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均取仰臥位，采用全麻，常規(guī)消毒鋪巾。對照組患者采用開腹手術(shù)方法：取右肋緣下弧形切口，長約15 cm，逐層切開進腹腔，保護切口，右側(cè)上肝拉鉤，分離膽囊、結(jié)腸及網(wǎng)膜等，切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及右肝周圍韌帶，游離肝臟，暴露腫塊，旁開腫瘤3 cm予大圓針2-0可吸收線縫扎一圈，再旁開腫瘤2 cm予另一大圓針7號線縫扎一圈，距腫瘤2～3 cm切開肝組織，兩邊縫線牽拉，切斷結(jié)扎各血管、膽囊，完整切除腫瘤，縫扎斷面止血，沖洗止血后分別在腹腔及皮下各放置引流管一根，逐層關(guān)腹。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)方法：在臍下1 cm處做一弧形切口，以氣腹針穿刺入腹腔，建立二氧化碳氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓12 mmHg，以一次性Trocar穿刺腹腔，插入腹腔鏡，改體位為頭高腳低位及右側(cè)臥位各約20°，于腹腔鏡明視下做右側(cè)主操作孔12 mm，位于右鎖骨中線右肋緣下3 cm，左側(cè)輔助2個5 mm操作孔5 mm，于左鎖骨中線右肋緣下3 cm、10 cm，分別置入相應(yīng)器械，鏡下探查并使用超聲刀分離膽囊、橫結(jié)腸、胃壁等，暴露肝臟，顯示腫瘤位置，旁開腫瘤1～2 cm使用超聲刀分離肝組織，使用hem-o-lok結(jié)扎切斷各血管、膽管，完整切除肝腫瘤，擴大切開臍部切口取出標本，沖洗上腹及肝斷面，吸凈，檢查無活動性出血及膽漏后覆蓋噴灑止血粉3.0 g，在肝斷面置腹腔引流管一根自右上腹固定，解除氣腹，拔除Trocar，檢查各穿刺口無活動性出血，縫合關(guān)閉各切口。觀察并比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣、術(shù)后排氣時間、住院時間、拔管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 肝功能檢測 分別在手術(shù)前與術(shù)后1周檢測患者肝功能，抽取空腹靜脈血3～5 mL，以3000 r/min進行離心10 min，將分離出血清置于-70℃的冰箱內(nèi)保存。采用丙酮酸氧化酶偶聯(lián)法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定總膽紅素（TB），試劑盒使用美國RD公司生產(chǎn)的試劑盒，操作按照說明書要求進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0 forwindows軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)與組間比較分別采用配對t檢驗和成組t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣均少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的術(shù)后排氣時間、拔管時間、住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能情況比較

兩組手術(shù)前肝功能比較無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后1周，兩組患者的肝功能指標均較術(shù)前明顯改善（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者的改善幅度較對照組更顯著（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國的原發(fā)性肝癌發(fā)病率逐年增多，有研究顯示我國每年原發(fā)性肝癌的新發(fā)人數(shù)占到全球的50%以上[9]。原發(fā)性肝癌進展快、死亡率高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[10]。原發(fā)性肝癌的治療方法較多，包括內(nèi)科保守治療、化療、射頻消融、伽馬刀及手術(shù)治療等[11-13]。手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的首選治療方案，常用的手術(shù)方式為開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)[14-16]。以往臨床上較多的使用開腹手術(shù)治療，但開腹手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、患者康復(fù)過程中還可能出現(xiàn)各項并發(fā)癥，甚至?xí)颊叩淖陨砻庖吖δ茉斐梢欢ǖ挠绊慬17]。

肝臟腹腔鏡手術(shù)在我國起步較早，最早開始于上世紀90年代，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在我國高速發(fā)展，目前部分基層醫(yī)院也已經(jīng)開展了腹腔鏡手術(shù)。但與胃和腸道腹腔鏡手術(shù)不同，肝臟腹腔鏡手術(shù)的療效與安全性一直飽受爭議，雖然近年來，肝臟腹腔鏡手術(shù)取得了長足的進步，但這一爭議一直存在[18-19]。就療效而言，臨床上對于肝惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的治療效果存在一定的爭議，同時是否會增加術(shù)中腫瘤種植和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率也一直存在爭論。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣、術(shù)后排氣時間、拔管時間、住院時間均明顯少于對照，術(shù)后1周，兩組肝功能均較手術(shù)前改善，且觀察組患者的改善幅度較對照組更顯著。由此結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌與開腹手術(shù)比較療效更佳，這是由于在腹腔鏡下進行手術(shù)操作，可以在不牽拉腹腔臟器的下即可全面的探查腫瘤的位置、大小及形態(tài)，更加精確的切除腫瘤組織，所以患者術(shù)中的損傷更小，手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復(fù)更快。同時由于腹腔鏡手術(shù)是在密閉的環(huán)境下進行的，減少了腹腔臟器的暴露，胃腸道漿膜水分較少蒸發(fā)，也減少了醫(yī)師雙手操作直接刺激胃腸道，因此術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后排氣更早。而腹腔鏡下采取肝門阻斷也能使患者出血更少，因此術(shù)后能更早的拔管活動，肝功能也能更快的恢復(fù)，患者能夠更早的出院。而對于腫瘤術(shù)中種植和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，隨著腔鏡技術(shù)的應(yīng)用成熟，更有報道提出由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對于免疫功能干擾少，術(shù)后的種植轉(zhuǎn)移幾率甚至要小于開腹手術(shù)[20]。就安全性而言，如何處理出血與止血是肝惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)爭論的另外一個焦點，與開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)在縫扎止血，精細解剖肝門血管等方面存在著劣勢。但隨著腔鏡技術(shù)的積累和腔鏡輔助器械如超聲刀等的出現(xiàn)，這一技術(shù)劣勢逐漸得到了彌補，目前臨床上腹腔鏡下幾乎可以完成所有的肝臟切除手術(shù)。本次研究結(jié)果也可以發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組，在出血方面，觀察組與對照組均只出現(xiàn)1例。本文認為是由于腹腔鏡操作下操作更為精細，患者損傷更小，因此術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥更少。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全有效的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-01-22）