丁潤(rùn)濤 甄 博 李國(guó)良 邵玉銘 翟金曉

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心,濟(jì)寧 272067；3北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心,北京 100062)

胸腹部受壓所致窒息一般歸類為創(chuàng)傷性窒息(traumaticasphyxia)或者擠壓性窒息(asphyxia due to overlay)[1]。Arslan等[2]報(bào)道61例創(chuàng)傷性窒息死發(fā)現(xiàn)，大部分死者有顏面青紫、皮膚黏膜、胸膜下及顳骨巖部出血等窒息征象，并伴隨面、胸腹部機(jī)械性損傷。其他學(xué)者近年來(lái)報(bào)道了多起創(chuàng)傷性窒息的案例，也以多發(fā)機(jī)械性損傷和機(jī)械性窒息的法醫(yī)學(xué)表現(xiàn)為多見(jiàn)[3-5]。以上報(bào)道表明，典型創(chuàng)傷性窒息死者多伴有明顯窒息和機(jī)械性損傷征象，且以頭面部、胸腹部多見(jiàn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道壓迫胸部所致窒息死者，其體表?yè)p傷較少但窒息征象明顯[6]。

至今尚未見(jiàn)文獻(xiàn)及資料報(bào)道有明確重物壓迫胸腹部但體表?yè)p傷輕微，窒息征象不十分確切者。對(duì)這類不典型擠壓性窒息死案例的法醫(yī)學(xué)鑒定目前在法醫(yī)病理學(xué)參考資料中尚無(wú)明確共識(shí)，其鑒別診斷及鑒定常存在難點(diǎn)。筆者遇到2例不典型擠壓性致窒息死案例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)不典型重物壓迫所致窒息死因做一分析。

1 案例資料

例1：簡(jiǎn)要案情。某男，55歲，某年1月1日晨(接警時(shí)間)，該男駕駛電動(dòng)三輪車在某路段發(fā)生道路交通事故后死亡?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。某縣某道路旁溝渠中，一側(cè)翻三輪電動(dòng)車車輪壓在死者上身，死者呈仰臥位，頭偏向左側(cè)。前胸部可見(jiàn)圓形車輪泥土印痕，左側(cè)頸部可見(jiàn)大片狀壓痕，局部皮革樣化。褲襠部可見(jiàn)小便失禁印漬。雙手呈抓握狀，其內(nèi)可見(jiàn)少量泥土及枯草葉成分，雙足底見(jiàn)多量泥土污漬，鞋位于雙足旁邊。主要尸表及解剖檢驗(yàn)尸斑淡紫紅色，分布于軀體背側(cè)。雙眼球、瞼結(jié)膜局部充血，頭面部可見(jiàn)散在泥土附著。頸部左側(cè)可見(jiàn)大片狀壓痕，局部皮革樣化。左腹部近髂前上棘側(cè)見(jiàn)一6.1cm×2.0cm條狀皮膚擦挫傷。左前臂至左手背可見(jiàn)多處皮膚擦挫傷。左大腿背外側(cè)可見(jiàn)呈“π”樣表皮剝脫。雙肺表面紫黑色，切面含血量較多。各臟器表面未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)。余主要臟器未見(jiàn)異常。病理組織學(xué)示：肺淤血、肺水腫改變(圖1)；腦組織水腫，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)模糊。多器官呈腐敗自溶改變。其余器官未見(jiàn)異常。其他檢驗(yàn)。血液中檢出乙醇成分，含量為377.7mg/100ml。

例2：簡(jiǎn)要案情。某女，40歲，某年1月27日，該女騎電動(dòng)三輪車行駛至某縣某路段側(cè)翻至溝內(nèi)死亡?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。某縣某道路旁溝中，一側(cè)翻三輪電動(dòng)車車輪壓在死者上身，死者呈俯臥位。死者后背部上衣可見(jiàn)與車輛部分相吻合的印痕，右側(cè)頸部及右面頰近耳廓處可見(jiàn)大片狀壓痕，局部皮革樣化。雙手呈抓握狀，其內(nèi)可見(jiàn)多量泥土及枯草葉成分。主要尸表及解剖檢驗(yàn)尸斑淡紫紅色，分布于軀體前側(cè)。雙眼球、瞼結(jié)膜局部充血，瞼結(jié)膜可見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血。右側(cè)頸部及右面頰近耳廓處可見(jiàn)大片狀壓痕，局部皮革樣化。頭皮表面可見(jiàn)條片狀皮膚紫紅變色。左手腕可見(jiàn)一表皮擦挫傷，伴周圍皮膚紫黑變色。雙肺略膨隆，切面含液中等(圖2a)。各臟器表面未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)。余主要臟器未見(jiàn)異常。病理組織學(xué)示：肺淤血、肺水腫改變(圖2b)，部分肺泡壁破裂融合；腦組織內(nèi)可見(jiàn)多量冰晶裂隙。多器官呈腐敗自溶改變。余器官未見(jiàn)異常。

注：死者肺組織鏡檢所見(jiàn)(HE,×100)

注：a.雙肺肉眼所見(jiàn)，略膨隆且水腫； b.肺組織鏡檢所見(jiàn)(HE,×200)

2 討論

目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的因道路交通事故導(dǎo)致的擠壓性窒息死亡案例大多是以巨大暴力作用于人體后，造成人體胸腹部組織臟器嚴(yán)重?fù)p傷合并呼吸功能損害[7-8]。

本文2例不典型擠壓性窒息死者胸腹部組織及重要臟器的損傷并不明顯，僅僅在體表可見(jiàn)散發(fā)的皮膚擦挫傷。同時(shí)，除一定程度的肺淤血、肺水腫及局限性球瞼結(jié)膜點(diǎn)狀出血等窒息相關(guān)的病理學(xué)改變外，2例死者未檢見(jiàn)其他明確的急性機(jī)械性窒息征象和病理學(xué)改變。這可能是由于案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)路旁溝渠的“U”型結(jié)構(gòu)及溝渠底部不平整的地面對(duì)作用于死者身體上的電動(dòng)農(nóng)用三輪摩托車的重量起到了一定程度的緩沖和阻隔作用。值得注意的是，兩例死者除胸腹部受壓之外，其頸部和面頰部也受到壓迫并有頭頸的偏位，在一定程度上造成呼吸道的扭曲和偏轉(zhuǎn)，抑制了呼吸功能。分析認(rèn)為，其原理在一定程度可能和體位性窒息限制呼吸運(yùn)動(dòng)、扼頸等阻礙呼吸道暢通等機(jī)械性窒息的死亡機(jī)制有一定相似，而不能用典型的擠壓性窒息的死亡機(jī)制做統(tǒng)一解釋[9]。因此，本文報(bào)道的2例不典型擠壓性窒息死亡案例的死亡機(jī)制不同于目前常見(jiàn)的擠壓性窒息死亡機(jī)制，其從受傷到死亡的時(shí)間間隔可能比典型創(chuàng)傷性窒息死的間隔長(zhǎng)。故必須結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)其他參與死亡的因素，如天氣條件、是否飲酒等，做綜合分析確證及排除各方面因素后再做死因判定[10]。

通過(guò)查閱當(dāng)?shù)貧庀缶仲Y料，發(fā)現(xiàn)本次兩例死者死亡時(shí)(夜間)當(dāng)?shù)貧鉁鼐陀?℃。故分析認(rèn)為在相對(duì)較長(zhǎng)的瀕死期中，低溫也可能對(duì)兩例的死亡起到了促進(jìn)作用，可作為輔助死因或誘因。同時(shí)，本次男性死者心血中檢出乙醇377.7mg/100ml，處于明顯的醉酒狀態(tài)，人體醉酒后可加速體溫丟失，還可抑制呼吸功能，分析認(rèn)為醉酒可作為男性死者死亡的輔助死因或誘因。

除此之外，擠壓性窒息死亡案例必須注意身體各部位的損傷是否符合擠壓傷的病理形態(tài)特征，現(xiàn)場(chǎng)車輛翻覆與擠壓損傷、印跡的特點(diǎn)是否一致[1]。一般成年人胸腹部受到40～50kg,健壯者受到80～100kg的壓力時(shí)，可導(dǎo)致死亡[1]。本文不典型擠壓性窒息死亡案例中，農(nóng)用電動(dòng)三輪車的重量已遠(yuǎn)超100kg，其產(chǎn)生的壓力可以造成死者胸腹部受壓，抑制肋骨上舉和膈肌下降，從而嚴(yán)重限制呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間缺氧進(jìn)而窒息死亡。

綜上所述，對(duì)于不典型擠壓性窒息死亡案例的法醫(yī)病理學(xué)鑒定，除分析典型的擠壓性窒息死的死亡機(jī)制外，還應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析研判現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果以及輔助性法醫(yī)毒化檢測(cè)分析，綜合考慮，再做出最終鑒定結(jié)論。