劉麗霞 郝永楠 李紅芳 張來(lái)忠 張愛梅

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

腦梗死和癌癥是臨床中常見的兩大類疾病。在癌癥患者中腦梗死的發(fā)生并不少見，其概率高達(dá)15%[1]。目前關(guān)于癌癥合并腦梗死的病灶分布特點(diǎn)以及其發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。我們選取了自2016年1月至2018年3月間收治的3例影像學(xué)表現(xiàn)典型的急性腦梗死合并癌癥病例，患者均無(wú)傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素、無(wú)血管狹窄，顱腦磁共振表現(xiàn)為典型的多灶性多血管分布區(qū)梗死灶，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加強(qiáng)對(duì)癌癥合并腦梗死特殊影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

例1 患者男性，60歲，因“反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不能1天”入院?；颊哂谌朐呵叭障挛?時(shí)左右無(wú)明確誘因突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不能，不能理解外界指令，四肢可自主活動(dòng)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT：多發(fā)性腦梗死，為求系統(tǒng)診治急診來(lái)院。既往史：無(wú)高血壓病、冠心病、糖尿病史。發(fā)現(xiàn)“肺癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”，已在外院行腰椎腫瘤切除術(shù)。入科查體：神志恍惚，不語(yǔ)，雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，頸軟，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管雜音，疼痛刺激可見四肢活動(dòng)，具體肌力檢查不合作，感覺共濟(jì)檢查不合作，左巴氏征陽(yáng)性。 輔助檢查：腦MRI+MRA顯示雙側(cè)大腦半球、小腦半球多發(fā)新近梗死灶，顱骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，腦MRA顯示無(wú)明顯異常。胸部CT：左肺占位性病變，雙肺底炎癥(見圖1)。常規(guī)心電圖及心臟超聲無(wú)明顯異常。D-二聚體21.7mg/L(0～0.55mg/L)，腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原12.83ng/ml(0～5ng/ml)，甲胎蛋白4.55ng/ml(0～8.78ng/ml)。

例2 患者男性，70歲。因“神志恍惚、四肢活動(dòng)不靈1天”入院， 患者于入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志恍惚、問(wèn)話不答、并四肢活動(dòng)不靈、無(wú)肢體抽搐、無(wú)發(fā)熱。既往無(wú)高血壓病、冠心病、糖尿病，有胃穿孔手術(shù)病史，3月前在我院消化內(nèi)科胃鏡病理示胃腺癌。入科查體：BP 137/62mmHg，昏睡狀態(tài)，查體不合作，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，雙下肢無(wú)水腫，痛覺檢查不合作，雙巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：顱腦MRI+MRA示：1)雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、雙顳枕葉及右側(cè)小腦半球多發(fā)急性梗死灶;2)MRA所見輕度腦動(dòng)脈硬化改變。復(fù)查上腹部CT示：胃竇部占位，肝胃間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能；肝右前葉片狀低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤不除外(見圖2)。常規(guī)心電圖及心臟超聲無(wú)明顯異常。D-二聚體4.89mg/L(0～0.55mg/L)；腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原2.41ng/ml(0～5ng/ml)，甲胎蛋白3.23ng/ml(0～8.78ng/ml)，糖類抗原199 317.82U/ml(0～37U/ml)。

例3 患者男性，57歲，因“口角歪斜、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1天”入院?；颊哂谌朐呵?天在晨起時(shí)出現(xiàn)口角歪斜、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，自己不能行走，伴輕微頭暈，無(wú)惡心嘔吐。既往史：無(wú)高血壓病、冠心病、糖尿病史。發(fā)現(xiàn)“右肺門占位性病變”1月。入科查體：神志清，語(yǔ)言不流利，雙眼球向右凝視，左中樞性面舌癱，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，肌張力偏低，左巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：腦MRI及MRA示：雙側(cè)大腦半球、左側(cè)小腦半球多發(fā)急性及新近梗死灶，腦MRA無(wú)明顯異常。肺動(dòng)脈CTA及肺部CT：1)雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)性栓塞; 2)右肺門占位性病變：考慮中央型肺癌并阻塞性肺炎，右肺門及縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移(見圖3)。常規(guī)心電圖及心臟超聲無(wú)明顯異常。D-二聚體32.82mg/L，癌胚抗原35.67ng/ml；神經(jīng)特異性烯醇化酶17.21ng/ml；下肢靜脈彩超檢查(雙側(cè))：右側(cè)深靜脈及小隱靜脈血栓形成、雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。

2 討論

本文3例患者均表現(xiàn)為腦卒中，頭部 MRI-DWI 示雙側(cè)多灶性多血管分布區(qū)腦梗死、腦MRA及頸部血管超聲無(wú)明顯血管狹窄，心臟檢查無(wú)心房纖顫、無(wú)心內(nèi)血栓，D-二聚體增高、腫瘤標(biāo)志物異常，入院前近期或入院后檢查出有惡性腫瘤。第1例為雙側(cè)小腦、雙側(cè)大腦半球多發(fā)腦梗死合并肺癌、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，第2例為雙側(cè)大腦半球及右側(cè)小腦多發(fā)腦梗死合并胃癌及肝胃間隙轉(zhuǎn)移可能，第3例為雙側(cè)大腦半球及左側(cè)小腦多發(fā)性腦梗死合并肺癌并肺門多發(fā)轉(zhuǎn)移。3例多發(fā)腦梗死患者均合并癌癥，且發(fā)生在癌癥確診6個(gè)月內(nèi)、伴有轉(zhuǎn)移者。與文獻(xiàn)報(bào)道的6個(gè)月內(nèi)新診斷的、伴有轉(zhuǎn)移、惡化或復(fù)發(fā)的癌癥易出現(xiàn)腦梗死一致[2]。3例患者均屬于Trousseau 綜合征，Trousseau 綜合征是指癌癥患者在其發(fā)病過(guò)程中因?yàn)槟屠w溶機(jī)制異常而出現(xiàn)的所有臨床表現(xiàn)[3-4]。Trousseau 綜合征多表現(xiàn)為肢體深部靜脈血栓形成，動(dòng)脈性血栓栓塞的部位則以腦血管病最常見，有文獻(xiàn)指出約7%腫瘤患者會(huì)發(fā)生有癥狀的腦血管疾病[5]。

此類患者腦梗死與非腫瘤患者腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)不同。為了更好地探討惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的臨床特點(diǎn)，Hong[6]于2009年回顧性分析了活動(dòng)性惡性腫瘤合并腦梗死患者70例，2/3的患者經(jīng)DWI證實(shí)為多發(fā)性腦梗死，其中22例消化道腫瘤合并腦梗死患者中17(77%)例腦內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)部位的多發(fā)梗死灶。 2017年黃剛等[7]報(bào)道了11例以多發(fā)性急性腦梗死為表現(xiàn)的 Trousseau 綜合征患者，頭磁共振均表現(xiàn)為多個(gè)動(dòng)脈支配區(qū)的多發(fā)性腦梗死。從我們這3例患者中我們亦發(fā)現(xiàn)腫瘤患者合并腦梗死特殊的影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于隱源性腦梗死合并惡性腫瘤患者M(jìn)RI病灶多為多發(fā)病灶，一般為大小不一的分散病灶，常影響多個(gè)血管分布區(qū)域，不符合單一血管分布區(qū)腦梗死特點(diǎn)，這些特征性表現(xiàn)可以作為隱匿性癌癥的線索之一[8-9]。在臨床工作中對(duì)于多灶性多血管分布區(qū)腦梗死患者，應(yīng)注意與以下疾病鑒別：分水嶺或低灌注性腦梗死、心源性腦栓塞、線粒體腦肌病、轉(zhuǎn)移瘤等。3例患者頸部及顱內(nèi)血管檢查無(wú)嚴(yán)重狹窄，病灶不符合分水嶺分布，無(wú)低血壓及低血容量的證據(jù)，不符合分水嶺或低灌注性腦梗死。患者無(wú)心房纖顫、無(wú)心內(nèi)血栓、常規(guī)心電圖及心臟超聲無(wú)明顯異常，不支持心源性腦栓塞。患者為多灶性，不符合血管分布的腦梗死，但發(fā)病年齡較晚、急性起病、平時(shí)無(wú)智力低下、身材矮小、運(yùn)動(dòng)不耐受等，不符合線粒體腦肌病?；颊哳^部 MR 示多發(fā)異常信號(hào)，未見瘤體占位效應(yīng)及周圍水腫，腦灰質(zhì)和白質(zhì)均有病灶，故不支持腫瘤腦轉(zhuǎn)移。

癌癥患者中缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制除傳統(tǒng)的機(jī)制(大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性、小血管性等)外，還有癌癥相關(guān)特異性機(jī)制(高凝狀態(tài)、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、腫瘤性栓子、感染和醫(yī)源性原因)[10]。一些癌癥的腦梗死患者若伴有常見的腦血管病危險(xiǎn)因素如血管狹窄等可歸類于傳統(tǒng)的腦梗死，腫瘤相關(guān)的特異性機(jī)制在這些患者中發(fā)揮次要作用[11]。在沒有傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素的癌癥患者中則另有原因。既往也有研究表明，在癌癥患者中隱源性卒中患者血管危險(xiǎn)因素少見但D-二聚體水平明顯增高[2]；另外，癌癥患者中隱源性卒中患者TCD微栓子信號(hào)與D-二聚體水平呈正相關(guān)[12]。D二聚體是腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，是一個(gè)傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它直接反映腫瘤的預(yù)后，一些高級(jí)別的癌、較大的癌、有轉(zhuǎn)移的癌D-二聚體水平增高明顯[13]。

總之，對(duì)于急性腦卒中患者，若缺乏傳統(tǒng)的腦卒中危險(xiǎn)因素、外周血D-二聚體水平及腫瘤抗原水平增高、腦內(nèi)出現(xiàn)多灶性多血管分布區(qū)隱源性腦梗死，要高度警惕，可能預(yù)示著潛在腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步查找，及早干預(yù)。