張伯寅，鄒小麗，張依生，胡譯文，常鵬宇

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541000；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科，吉林 長春 130001)

隨著全球老齡化時(shí)代的到來，骨質(zhì)疏松癥性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的主要疾患之一[1]。腰背痛是OVCF最常見的首發(fā)癥狀，包括骨折部位疼痛以及與病椎遠(yuǎn)隔的腰骶牽涉痛[2]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療OVCF的主要外科手段，對于骨折椎體原發(fā)部位具有確切的止痛效果[3]。然而，PKP對于OVCF導(dǎo)致的腰骶牽涉痛的療效則差強(qiáng)人意，這嚴(yán)重影響了患者術(shù)后癥狀改善率。脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)是治療彌漫性下腰痛的常用手段，它為PKP術(shù)后殘留腰骶牽涉痛的治療提供了新思路[4]。筆者現(xiàn)對2015年9月至2017年9月，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院及桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的112例經(jīng)PKP聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)治療的OVCF患者資料匯總進(jìn)行分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月至2017年9月間收治112例單節(jié)段新鮮OVCF患者。其中男11例，女101例；年齡58～82歲，平均(70.5±5.6)歲?；颊呔?D-CT及MRI掃描，明確骨折原發(fā)位置以及是否新鮮。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)具有明確的骨折原發(fā)部位叩擊痛以及腰骶部牽涉痛及壓痛；b)椎體后壁完整；c)椎體骨密度T值≤-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性O(shè)VCF；b)多節(jié)段、T8以上單節(jié)段OVCF；c)其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦郏籨)無明顯腰痛癥狀的OVCF。骨折部位：T9～11共16例，T12～L2共89例，L3～5共7例(見表1)。分組情況：患者按收治順序依次分為PKP聯(lián)合阻滯組(56例)及單純PKP組(56例)。

表1 患者一般資料介紹

1.2 治療方法 PKP聯(lián)合阻滯組：患者俯臥于透光手術(shù)臺上，使用G型臂定位后對骨折椎體痛側(cè)椎弓根及腰骶牽涉痛區(qū)域體表投影進(jìn)行標(biāo)記。使用1%利多卡因?qū)KP穿刺點(diǎn)浸潤麻醉后尖刀切皮，經(jīng)椎弓根向椎體中心穿刺，透視確定穿刺針位置良好后使用造影劑擴(kuò)張球囊，壓力表示數(shù)≤16 kPa，造影劑注入量≤4 mL。見壓縮椎體復(fù)位滿意后，向椎體內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，透視確定位置及體積合適后停止注射。G型臂透視對腰骶牽涉痛區(qū)域中心所屬椎體進(jìn)行定位、選擇，以該節(jié)段同側(cè)關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣基底交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，使用得寶松1 mL+2%利多卡因1 mL對每處腰骶部痛點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)阻滯。PKP組：僅行上述PKP手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理與療效評價(jià) 記錄并對比各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后離床運(yùn)動(dòng)時(shí)間。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周及3個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)記錄各組患者視覺模擬評分(visual analog score，VAS)以及功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)。再根據(jù)術(shù)前術(shù)后矢狀位CT重建圖像測量并對比各組術(shù)后椎體高度恢復(fù)率，根據(jù)公式：術(shù)后椎體恢復(fù)率=(術(shù)后高度-術(shù)前高度)/(估算高度-術(shù)前高度)，其中，估算高度為骨折椎體相鄰上下椎體高度平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對所記錄的各組計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果進(jìn)行組間對比，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究結(jié)果 本研究112例入組患者均成功行PKP聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)或單純PKP術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后椎體高度恢復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。術(shù)后離床運(yùn)動(dòng)時(shí)間：A組平均(5.2±1.3)h，B組平均(9.8±3.6)h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。全部患者通過門診復(fù)查或電子問卷方式得以隨訪，兩組患者術(shù)前VAS、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后24 h、1周及3個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3～4)。

表2 兩組患者治療效果對比

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較分)

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評分比較%)

典型病例為一69歲女性患者，抬重物后出現(xiàn)劇烈腰痛、咳嗽，活動(dòng)后加劇。MRI示L2新鮮OVCF，腰椎骨密度回報(bào)T值=-3.5，VAS評分9分，ODI指數(shù)80%(見圖1～2)。患者壓痛點(diǎn)位于L2～3間隙水平右側(cè)棘旁，腰骶牽涉痛區(qū)域?yàn)長5水平棘旁4 cm區(qū)域(見圖3)。臨床診斷：L2腰椎壓縮性骨折，重度骨質(zhì)疏松癥。術(shù)中透視確認(rèn)PKP及牽涉痛所處節(jié)段穿刺點(diǎn)后，行PKP手術(shù)，貼近上終板進(jìn)行球囊撐開，注射3.6 mL骨水泥，再使用得寶松+2%利多卡因?qū)ρ緺可嫱创┐厅c(diǎn)進(jìn)行脊神經(jīng)后支局部阻滯(見圖4)。術(shù)后24 h患者VAS評分3分，ODI指數(shù)30%，術(shù)后椎體高度恢復(fù)率38%，患者術(shù)后次日出院，規(guī)律行抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，VAS評分2分，ODI指數(shù)10%。

3 討 論

OVCF繼發(fā)于重度骨質(zhì)疏松癥，患者常缺乏典型外傷病史，本組患者中僅10%(11例)患者具有明確的外傷病史(如跌倒、劇烈顛簸等)。據(jù)2015年指南統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)，老年女性O(shè)VCF發(fā)病率高達(dá)16%，而且此數(shù)據(jù)隨患者年齡增長而升高[5]。腰背痛是OVCF的重要臨床表現(xiàn)，包括骨折原發(fā)部位疼痛及腰骶牽涉痛，行走及翻身后加重，臥床休息后減輕。研究表明，OVCF后，腰背痛VAS評分與椎體骨質(zhì)疏松程度呈正相關(guān)[6]。腰骶牽涉痛是指OVCF后，病椎遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)的疼痛，通常位于病椎尾側(cè)的腰骶部，它的發(fā)生可能與以下機(jī)制有關(guān)：首先，OVCF后局部水腫及炎性反應(yīng)所造成的刺激性牽涉痛；其次，OVCF后脊柱失去穩(wěn)定，下腰椎肌肉代償性收縮從而使該處肌張力顯著增高并出現(xiàn)腰痛癥狀；此外，骨質(zhì)疏松癥本身也可能導(dǎo)致彌漫性下腰痛。上述原因使得OVCF所致的下腰痛的疼痛區(qū)域定位不清，患者又難以準(zhǔn)確描述。沈煜等[6]發(fā)現(xiàn)，骨折發(fā)生部位與腰痛程度有關(guān)，損傷節(jié)段越低，下腰痛癥狀越顯著。另外，本組患者中有表現(xiàn)為骨折節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)域的放射痛，有2例T12骨折患者表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域疼痛，1例L1骨折患者有大腿疼痛癥狀。此癥狀的產(chǎn)生可能與骨折節(jié)段水腫及炎性介質(zhì)對臨近神經(jīng)根刺激有關(guān)。由于OVCF發(fā)病隱匿，而且骨折后局部癥狀的個(gè)體差異較大，使得OVCF極易被漏診[5]。早期未經(jīng)妥善診治的OVCF常發(fā)展為陳舊性椎體骨折，由于脊柱骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、慢性骨不連及假關(guān)節(jié)(Kummell病)等癥導(dǎo)致頑固性腰背痛[7]。與此同時(shí)，由于患者早期未經(jīng)嚴(yán)格臥床，持續(xù)活動(dòng)使椎體高度進(jìn)行性丟失，使得陳舊性椎體骨折進(jìn)展為脊柱后凸畸形或繼發(fā)性椎管狹窄等癥[8]。

注：1-L2上終板水平；2-L5上終板水平；3-腰骶牽涉痛區(qū)域脊神經(jīng)后支穿刺點(diǎn)

圖2 術(shù)前腰椎MRI示L2椎體上終板呈水腫信號 圖3 術(shù)前腰椎CT示上終板骨折，椎體后壁完整

注：1-L2上終板水平；2-L5上終板水平；3-牽涉痛區(qū)；4-L2下終板水平

圖5 術(shù)后正側(cè)位DR片示L2椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥彌散均勻

PKP手術(shù)是治療OVCF的主要外科手段[9]。通過對骨折節(jié)段后凸成形及骨水泥填充的方式，PKP不僅能在恢復(fù)椎體高度的同時(shí)有效強(qiáng)化骨折椎體，而且還能顯著改善椎體骨折所造成的腰痛。PKP的止疼機(jī)制可能與PMMA在椎體內(nèi)對末梢神經(jīng)的理化滅活效應(yīng)以及其對脊柱穩(wěn)定性的重塑作用有關(guān)[10-11]。盡管如此，PKP對于OVCF所致的腰骶牽涉痛的緩解能力卻十分有限。腰椎的脊神經(jīng)后支是腰背部痛覺信號傳遞回路的重要環(huán)節(jié)。由于后支是具有雙向傳遞功能的混合性神經(jīng)，使得痛覺信號在中樞產(chǎn)生匯聚效應(yīng)，因此導(dǎo)致疼痛部位模糊不清，不僅缺乏明確定位體征，而且患者也無法準(zhǔn)確描述[12]。盡管局部封閉適用于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷所致的疼痛，但對于痛點(diǎn)不清的牽涉痛療效較差[13]。相比而言，脊神經(jīng)后支阻滯從疼痛的發(fā)生機(jī)制層面抑制了神經(jīng)匯聚效應(yīng)，從而抑制了阻滯節(jié)段的痛覺信號傳入[14]。因此，理論上脊神經(jīng)后支阻滯對于OVCF后的腰骶牽涉痛有更為確切的止痛效果。脊神經(jīng)后支自椎間孔發(fā)出后，沿橫突與上關(guān)節(jié)突移行處進(jìn)入椎旁肌[12]?；谄浣馄侍攸c(diǎn)，筆者課題組選擇牽涉痛同側(cè)關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣基底交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針觸及橫突根部骨質(zhì)后回退2～5 mm，然后注藥對后支進(jìn)行局部浸潤麻醉。上述操作在PKP手術(shù)完畢后立即進(jìn)行，因此PKP聯(lián)合疼痛區(qū)域脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)并未顯著延長手術(shù)時(shí)間。

根據(jù)本研究對患者的隨訪結(jié)果，各時(shí)間點(diǎn)PKP聯(lián)合阻滯的VAS評分較單PKP組顯著降低。這可能與下列原因有關(guān)：首先，由于利多卡因與得寶松聯(lián)用具有可靠的神經(jīng)阻滯作用，術(shù)后早期牽涉痛節(jié)段的末梢神經(jīng)痛覺信號傳入被有效抑制。其次，椎體骨折后為重塑脊柱穩(wěn)定性，椎旁肌肉在本體神經(jīng)傳導(dǎo)通路的作用下代償性收縮。通過神經(jīng)阻滯的方式可能使骨骼肌纖維-神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)信號傳遞受阻，從而降低肌肉的非自主強(qiáng)直痙攣程度，可能對遠(yuǎn)期的腰痛癥狀有緩解作用。再次，糖皮質(zhì)激素所具有的抗炎及誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡作用，可抑制IL-1等炎性介質(zhì)分泌釋放，因此，對PKP及骨折后局部無菌性炎癥的發(fā)生及發(fā)展具有一定的限制作用，這也可能對術(shù)后疼痛癥狀具有抑制作用。然而，通過隨訪數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯的術(shù)后止痛作用在術(shù)后24 h至1周內(nèi)最為顯著，而術(shù)后3個(gè)月VAS評分差距則明顯縮小。這說明，神經(jīng)阻滯對術(shù)后早期的疼痛具有明顯的抑制作用，而隨著時(shí)間延長，抑制作用逐漸降低。但對于骨折患者，術(shù)后早期的功能鍛煉質(zhì)量直接決定手術(shù)效果。有效抑制術(shù)后早期疼痛的發(fā)生，可能對患者椎體壓縮骨折術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有積極意義。這可能也是神經(jīng)阻滯組術(shù)后ODI指數(shù)優(yōu)于單純PKP組的原因之一。此外，由于腰背部椎旁肌內(nèi)的神經(jīng)分布存在廣泛的交通重疊支配現(xiàn)象，僅對1根或2根脊神經(jīng)后支進(jìn)行阻滯，對下行運(yùn)動(dòng)信號傳遞以及肌肉的舒縮功能無明顯影響。而且，脊神經(jīng)浸潤麻醉治療并未延長術(shù)后排氣時(shí)間，提示此方法對胃腸道功能無明顯干擾。通過對比PKP聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)與單純PKP手術(shù)患者術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)發(fā)現(xiàn)，無論術(shù)后短期還是中期效果，聯(lián)合治療組均顯著優(yōu)于單純PKP組。

綜上所述，PKP聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)是治療OVCF的有效措施，它不僅有效強(qiáng)化骨折椎體，恢復(fù)脊柱序列與穩(wěn)定性，而且能有效緩解骨折部位疼痛及腰骶牽涉痛癥狀。