胡慧敏，王曉東，郭華，惠華，郭云山，張海平，朱金文，郝定均

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

脊柱外科最常見的腰椎疾病為椎間盤突出癥、椎管狹窄癥及椎體滑脫癥[1]，這類疾患往往導(dǎo)致較嚴(yán)重的腰、腿痛，并會(huì)進(jìn)一步造成神經(jīng)損傷。對(duì)保守治療無(wú)效的患者，傳統(tǒng)后路開放減壓+經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)可以取得安全且滿意的療效，但這種手術(shù)不僅要廣泛剝離椎旁肌肉，而且會(huì)對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行強(qiáng)力且長(zhǎng)時(shí)間的牽拉[2]，這些操作會(huì)破壞脊柱后柱的生理結(jié)構(gòu)，降低腰椎的穩(wěn)定性，導(dǎo)致部分患者術(shù)后殘留慢性腰背痛，即“腰椎手術(shù)失敗綜合征”[3]。2003年，F(xiàn)oley等應(yīng)用經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[4]，可有效避免因神經(jīng)損傷、肌肉廣泛剝離等致使的肌肉萎縮。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了單側(cè)入路雙側(cè)減壓(microsurgical bilateral decompression via a unilateralapproach，MBDU)[5-6]的應(yīng)用，其可減少對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露，縮短手術(shù)時(shí)間并進(jìn)一步減輕神經(jīng)、肌肉損傷，還可以充分松解中央管及對(duì)側(cè)的側(cè)隱窩。我們回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科2014年10月至2015年9月的100例連續(xù)病例，均為有雙側(cè)神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎退行性病變患者，分別采用MBDU+MIS-TLIF與開放減壓+TLIF手術(shù)治療，旨在探討MBDU+MIS-TLIF這種脊柱微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)的安全性及在減少創(chuàng)傷、加速術(shù)后功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取行手術(shù)治療的單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腿痛或腰腿痛，體格檢查均有雙側(cè)神經(jīng)根損害癥狀，以一側(cè)為主；b)影像學(xué)表現(xiàn)為典型的單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，由于骨性狹窄較重、巨大椎間盤突出、椎間隙退變嚴(yán)重、預(yù)計(jì)減壓術(shù)后腰椎存在穩(wěn)定性下降；c)經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月嚴(yán)格的保守治療無(wú)明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)體格檢查和/或影像學(xué)檢查表現(xiàn)為2節(jié)段以上腰椎病變者及雙側(cè)椎間孔狹窄者；b)有腰部其他手術(shù)史或疾病者、骨折、腫瘤、感染史者；c)患有其他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病患者(高血壓、糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等)；d)伴有1°以上滑脫者。術(shù)前均與患者本人及家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，使其明確手術(shù)方法和目的，征得患者及家屬同意簽署知情同意書。行傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)者(TLIF組)52例，行通道輔助MBDU+MIS-TLIF(MBDU組)手術(shù)者48例(見表1)，所有患者均由本組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。

表1 一般資料情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MBDU+MIS-TLIF組 患者全麻取俯臥位，C型臂透視確定腰椎病變節(jié)段，做后正中縱切口(切口遠(yuǎn)近端分別為病變節(jié)段遠(yuǎn)近端椎體的椎弓根體表投影連線處)，切開皮膚3～4 cm，將皮下淺筋膜層向兩側(cè)游離1.5～2.0 cm后將皮膚牽向癥狀嚴(yán)重側(cè)，通過(guò)多裂肌插入定位導(dǎo)針至上位椎體峽部與下關(guān)節(jié)突交界處，順著導(dǎo)針逐級(jí)置入擴(kuò)張管，插入可擴(kuò)張通道并鎖定后取出擴(kuò)張管。撐開可擴(kuò)張通道建立手術(shù)通道，連接冷光源，暴露病變節(jié)段的椎板間隙、下關(guān)節(jié)突下緣與上關(guān)節(jié)突。椎板鉗咬除同側(cè)部分椎板、下關(guān)節(jié)突及黃韌帶，行神經(jīng)根管減壓，充分松解神經(jīng)根；傾斜工作通道后骨刀去除棘突基底部、對(duì)側(cè)椎板的腹側(cè)部分及黃韌帶，輕度下壓硬膜做對(duì)側(cè)神經(jīng)根管減壓，松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根。將工作通道旋回原位后牽開同側(cè)神經(jīng)根，常規(guī)切除椎間盤，并處理終板后于椎間隙內(nèi)置入自體減壓碎骨及大小合適的椎間融合器1枚。透視下植入雙側(cè)椎弓根釘，適當(dāng)加壓鎖死固定棒，探查無(wú)活動(dòng)性出血后生理鹽水徹底沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合。

1.2.2 開放減壓+TLIF組 麻醉成功后患者取俯臥位，以病變椎間隙為中心，做后正中縱行切口，長(zhǎng)約7～10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，充分顯露病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，常規(guī)置入椎弓根螺釘，切除病變椎間隙上位椎體的棘突、部分椎板、下關(guān)節(jié)突、增生肥厚的黃韌帶以及下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分，充分顯露并松解硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根。常規(guī)顯露椎間盤，雙側(cè)處理椎間隙、植骨并放入椎間融合器2枚，安放固定棒，C型臂透視確定融合器位置滿意后加壓固定。探查無(wú)活動(dòng)性出血后生理鹽水徹底沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，根據(jù)引流量適時(shí)拔管，第2天患者佩戴支具下地行走并開始直腿抬高減輕神經(jīng)根黏連，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久坐、彎腰及重體力活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) a)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間；b)術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平；c)術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月腰腿痛的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙評(píng)分(oswestry disability index，ODI)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，平均20.2個(gè)月。隨訪患者均經(jīng)腰椎X線檢查。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、臨床診斷、病變節(jié)段等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

2.2 圍術(shù)期及住院情況比較 盡管MBDU組手術(shù)時(shí)間(167.6±32.1)min，長(zhǎng)于開放減壓+TLIF組(113±37.3)min(P<0.05)，但MBDU組的切口長(zhǎng)度(3.26±1.1)cm、術(shù)中出血量(131.4±28.7)mL、術(shù)后引流量(63.9±15.5)mL和住院時(shí)間(6.01±1.3)d均明顯低于TLIF組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前腰痛及腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)兩組患者腰痛及腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分與同組術(shù)前比較均明顯降低(P<0.05)；但術(shù)后3個(gè)月MBDU組腰痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯低于TLIF組(P<0.05)，兩組腿痛VAS卻未表現(xiàn)出差異(P>0.05)；在術(shù)后12個(gè)月時(shí)這種情況仍未改變，MBDU組腰痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯低于TLIF組(P<0.05，見表3)。

2.4 手術(shù)前后CK變化情況 術(shù)前兩組患者CK水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組CK表達(dá)峰值均出現(xiàn)在術(shù)后1 d，隨后均逐步降低，但術(shù)后全程MBDU組CK表達(dá)均明顯低于TLIF組，且下降速度更快。具體而言：術(shù)后1 d時(shí)TLIF組的CK表達(dá)較術(shù)前出現(xiàn)顯著增高，術(shù)后3 d和5 d時(shí)盡管CK表達(dá)量較術(shù)后1 d時(shí)明顯降低，但是仍高于術(shù)前，未能恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。術(shù)后1 d時(shí)MBDU組的CK表達(dá)較術(shù)前出現(xiàn)顯著增高，但術(shù)后3 d和5 d時(shí)CK表達(dá)量已恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，尤其是在術(shù)后5 d時(shí)已同術(shù)前無(wú)明顯差異(見表4)。

2.5 并發(fā)癥及處理 兩組術(shù)中均未損傷神經(jīng)，共3例發(fā)生腦脊液漏，其中MBDU組2例，開放減壓+TLIF組1例，但兩組間腦脊液漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。引流無(wú)血性液體后拔除引流管并加壓包扎，切口順利愈合。

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分及ODI評(píng)分改善情況

表4 兩組患者肌酸激酶改變情況

典型病例為一62歲女性患者，于2015年2月因“腰痛伴雙下肢困痛、麻木2年，加重3個(gè)月”入院，入院診斷為L(zhǎng)4～5椎管狹窄癥，行L4～5通道下MBDU減壓+MIS-TLIF固定術(shù)，術(shù)后腿部VAS評(píng)分由術(shù)前7分下降至術(shù)后的1分，雙下肢小腿后外側(cè)感覺減退，癥狀消失(見圖1～4)。

3 討 論

對(duì)保守治療無(wú)效的腰椎退行性疾病患者而言，行經(jīng)典的切開減壓+TLIF術(shù)可以獲得徹底的減壓、達(dá)到良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的融合，從而取得較佳的療效[7]。但該術(shù)式需自棘突及椎板上對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，同時(shí)切除棘突、棘間韌帶、椎板、黃韌帶及部分小關(guān)節(jié)突。雖然術(shù)中徹底去除了神經(jīng)壓迫，但同時(shí)也去除了脊柱后柱，因此不但降低了腰椎穩(wěn)定性，而且使硬膜失去有效保護(hù)，導(dǎo)致神經(jīng)根及硬膜囊極易發(fā)生黏連和環(huán)形瘢痕壓迫[8]。此外，術(shù)中廣泛剝離會(huì)導(dǎo)致椎旁肌直接損傷和失神經(jīng)支配，持續(xù)牽開會(huì)使椎旁肌缺血損傷，進(jìn)而使椎旁肌萎縮和瘢痕化。因此，會(huì)導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰背肌慢性疼痛、無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性失穩(wěn)及癥狀復(fù)發(fā)，即腰椎術(shù)后失敗綜合征[9-10]。

圖2 術(shù)前CT示L4～5間盤突出、黃韌帶肥厚、椎管狹窄 圖4 術(shù)后CT示肥厚的黃韌帶被徹底清除，減壓效果好

2003年由Foley提出的MIS-TLIF技術(shù)便是應(yīng)用可擴(kuò)張通道系統(tǒng)，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙直接暴露關(guān)節(jié)與橫突進(jìn)行有效的減壓與融合。與傳統(tǒng)的TLIF相比，減少了了肌肉組織的暴露，減少了術(shù)后肌肉組織疤痕愈合及去神經(jīng)化所帶來(lái)的腰痛癥狀[9]。國(guó)內(nèi)閆國(guó)良等[11]發(fā)現(xiàn)，同傳統(tǒng)手術(shù)相比，MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎退變性疾病也可取得較好的近期療效，且由于軟組織及椎管損傷小更有利于早期功能恢復(fù)。范順武等的報(bào)道同樣指出通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)治療腰椎退行性疾病可以達(dá)到與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相同甚至更佳的療效，且出血更少[10]。國(guó)外的研究也提示[12-14]，MIS-TLIF的微創(chuàng)操作具有術(shù)中損傷小、出血少，術(shù)后疼痛輕、引流少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源，臨床療效也同傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。為進(jìn)一步減少全椎板切除減壓術(shù)造成的后部復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷，Young等首先報(bào)道在顯微鏡下行MBDU術(shù)[15-16]。Costa的研究也認(rèn)為MBDU治療腰椎管狹窄癥安全有效，總體優(yōu)良率可達(dá)80%～95%，該術(shù)式可由一側(cè)入路對(duì)雙側(cè)中央椎管和側(cè)隱窩有效減壓，且創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快[17]。但顯微鏡通道下MBDU術(shù)要求使用特殊的動(dòng)力器械、減壓范圍有限、無(wú)法糾正脊柱失穩(wěn)的缺陷也被逐漸認(rèn)識(shí)。而采用可擴(kuò)張通道可以在病變間隙獲得更大的減壓范圍，更便利直視下操作，同時(shí)還可在同一通道內(nèi)完成MIS-TLIF。范里等[18]報(bào)道28例腰椎管狹窄均采用椎旁入路，擴(kuò)張通道下減壓、椎間融合，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到92.8%。陸廷盛等[19-20]采用Mast-Quadrant通道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎退變性疾病，術(shù)后1年癥狀改善率為88.2%。

但目前對(duì)通道下行MBDU減壓同時(shí)進(jìn)行MIS-TLIF融合固定技術(shù)的研究較少，尚缺乏與開放手術(shù)的對(duì)比及分析。因此，為進(jìn)一步比較并評(píng)估MBDU結(jié)合MIS-TLIF技術(shù)在腰椎退行性疾病的微創(chuàng)化減壓與固定中的安全性、療效及操作要點(diǎn)，我們回顧性分析了我院脊柱外科采用兩種術(shù)式治療有雙側(cè)神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎退行性病變患者的臨床資料。本研究中52例患者采用MBDU+MIS-TLIF技術(shù)手術(shù)時(shí)間雖較長(zhǎng)(167.6±32.1)min，但避免了多裂肌的剝離及椎旁軟組織的長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉，我們認(rèn)為這便是術(shù)中出血量(131.4±28.7)mL及術(shù)后引流量(63.9±15.5)mL明顯少于開放減壓+TLIF組的主要原因，組織損傷的減少也明顯有利于患者的恢復(fù)從而縮短了住院時(shí)間。我們進(jìn)一步分析了CK表達(dá)水平的變化，結(jié)果提示盡管術(shù)前兩組患者CK水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d時(shí)兩組CK表達(dá)均出現(xiàn)峰值，隨后均逐步降低，但術(shù)后全程MBDU組CK表達(dá)均明顯低于TLIF組，且下降速度更快。具體而言：術(shù)后1 d時(shí)TLIF組的CK表達(dá)較術(shù)前出現(xiàn)顯著增高，術(shù)后3 d和5 d時(shí)盡管CK表達(dá)量較術(shù)后1 d時(shí)明顯降低，但是仍高于術(shù)前，也高于正常范圍。術(shù)后1d時(shí)MBDU組的CK表達(dá)也較術(shù)前顯著增高，但術(shù)后3 d和5 d時(shí)CK表達(dá)量已恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，尤其是在術(shù)后5 d時(shí)已同術(shù)前無(wú)明顯差異。這些結(jié)果均提示MBDU+MIS-TLIF技術(shù)可減輕肌肉損傷。在術(shù)后3月時(shí)，兩組腰部VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，但MBDU組腰部VAS及ODI恢復(fù)情況方面均取得比TLIF組更佳的臨床效果，且這種差別在術(shù)后12個(gè)月時(shí)仍有顯著性差異(P<0.05)，這一結(jié)果可能與MBDU組更好的保護(hù)了肌肉及脊柱后部結(jié)構(gòu)復(fù)合體有關(guān)。與以上腰部VAS及ODI評(píng)分改善情況不同，術(shù)后3及12個(gè)月時(shí)兩組患者腿部VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，但兩組間腿部VAS評(píng)分比較未發(fā)現(xiàn)顯著差別(P>0.05)，以上結(jié)果提示，本組病例中MBDU可以取得不次于開放手術(shù)的的雙側(cè)減壓效果，且更小的術(shù)中損傷使術(shù)后腰背部疼痛減輕，有利于患者恢復(fù)和日常生活功能的保持。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷情況，共有3例發(fā)生腦脊液漏，其中MBDU組2例，開放減壓+TLIF組1例，但兩組腦脊液漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，因此該術(shù)式安全性較高，并不會(huì)導(dǎo)致較高的神經(jīng)損傷及腦脊液漏發(fā)生。

根據(jù)以往報(bào)道及我院經(jīng)驗(yàn)，MBDU+MIS-TLIF術(shù)的適應(yīng)證為：臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腿痛或腰腿痛，體格檢查均有雙側(cè)神經(jīng)根損害癥狀，以一側(cè)為主；影像學(xué)表現(xiàn)為典型的單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，由于骨性狹窄較重、巨大椎間盤突出、椎間隙退變嚴(yán)重、預(yù)計(jì)減壓術(shù)后腰椎存在穩(wěn)定性下降的患者。盡管該技術(shù)可運(yùn)用于絕大多數(shù)腰椎退變性疾病的患者，但MBDU+MIS-TLIF仍有自身的局限性，其禁忌證為：a)雙側(cè)椎管重度狹窄且雙側(cè)神經(jīng)根損害癥狀均較重；b)對(duì)側(cè)椎管Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)嚴(yán)重狹窄；c)游離髓核位于對(duì)側(cè)側(cè)隱窩腹側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)無(wú)法完成直接減壓的；d)存在嚴(yán)重的畸形。

進(jìn)行MBDU操作時(shí)，首先經(jīng)癥狀較重側(cè)行常規(guī)MIS-TLIF下的半椎板切除減壓，然后傾斜通道后去除棘突根部、對(duì)側(cè)增生黃韌帶及對(duì)側(cè)椎板的背側(cè)部分骨質(zhì)。該方法不但可以進(jìn)行中央椎管和側(cè)隱窩的減壓，還完整保留后柱的韌帶復(fù)合體(包括棘突、棘上、棘間韌帶、對(duì)側(cè)椎旁肌)，避免了對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露和減壓過(guò)程中神經(jīng)、肌肉的損傷。在做對(duì)側(cè)減壓時(shí)既要避免過(guò)度壓迫硬膜，又要分離清晰硬膜與椎板的界限，椎管狹窄或嚴(yán)重間盤突出會(huì)使硬膜緊鄰棘突基底和對(duì)側(cè)椎板，使用槍式咬骨鉗進(jìn)行該操作存在一定盲區(qū)，撕裂硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏的可能性較大，本組2例腦脊液漏患者均為行中央管減壓時(shí)撕破硬脊膜。我們建議在術(shù)中采用骨刀直接斜行減壓去除對(duì)側(cè)椎板的腹側(cè)骨質(zhì)及韌帶，可以一定程度上避免以上情況發(fā)生。由于需要在通道下有限的空間內(nèi)跨越硬膜行對(duì)側(cè)減壓，因此MBDU術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖知識(shí)、熟練的手術(shù)技巧和靈活的器械操作。我們認(rèn)為，熟練的MIS-TLIF操作是進(jìn)一步進(jìn)行MBDU操作的基礎(chǔ)，初學(xué)者應(yīng)在掌握通道下MIS-TLIF行中央管減壓技術(shù)后再嘗試對(duì)側(cè)減壓。

綜上所述，對(duì)于有雙側(cè)癥狀但一側(cè)癥狀為重的腰椎退行性疾病患者，MBDU+MIS-TLIF可以取得安全、可靠的臨床療效，達(dá)到充分減壓、融合、固定的同時(shí)，相比開放減壓+TLIF可最大程度保護(hù)后方肌肉韌帶復(fù)合體，進(jìn)而有效保持了脊柱正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，更利于術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善，值得在有條件開展此類手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行推廣。