王偉，張國平，張宇宸，任立中，呂亞軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050031)

脊髓合并神經(jīng)根受壓是較為嚴重的頸椎疾病類型，患者臨床表現(xiàn)為脊髓受壓癥狀，如四肢無力、麻木、活動控制力差、步伐不穩(wěn)，肌張力增高、腱反射亢進、錐體束征陽性等。同時還會出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀，如上肢及手指放射性疼痛、無力、麻木，肩頸酸脹疼痛[1]。近幾年研究表明，脊髓合并神經(jīng)根型混合型頸椎病的主要治療手段是手術(shù)解除脊髓和神經(jīng)根受壓狀態(tài)，恢復(fù)頸椎正常功能及生物力學(xué)指標[2]。我科在總結(jié)文獻及治療脊髓+神經(jīng)根型頸椎病臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用改良頸后路手術(shù)方法進行治療，取得了較好的臨床療效。本研究采用前瞻性對比法分析我院常使用的手術(shù)方案與改良后路手術(shù)方案，對脊髓+神經(jīng)根型混合型頸椎病進行治療，比較不同手術(shù)方法治療前后的脊髓功能、頸椎功能的變化及患者頸部生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)的變化，綜合評價改良后路手術(shù)方式在脊髓+神經(jīng)根型混合型頸椎病治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年1月我院收治符合納入條件的脊髓+神經(jīng)根型頸椎病患者100例作為研究對象，納入標準[3]：a))患者年齡18～65歲；b)均經(jīng)影像學(xué)檢查為頸椎管狹窄，并明確為脊髓+神經(jīng)根受壓，受壓節(jié)段數(shù)≥4個；c)經(jīng)中醫(yī)推拿、西藥治療臨床癥狀無改善，均符合前后聯(lián)合入路手術(shù)指證；d)患者無嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，能理解醫(yī)護人員關(guān)于相關(guān)量表的解釋并配合完成相關(guān)量表的測評工作；e)具備定期回本院隨訪的條件；f)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：a)其他類型頸椎??；b)妊娠期、哺乳期婦女。按隨機分配原則將患者分為對照組和觀察組，每組各50例。兩組患者一般資料具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法 對照組接受后前路聯(lián)合手術(shù)治療，患者取俯臥位，全麻下行頸后路椎管擴大成形術(shù)，從頸后部正中切開充分顯露C3～6，椎管雙向擴大成形，術(shù)中對C2、C7的肌肉和附著韌帶予以保留，分別從棘突根部和椎板開槽，將椎板撐開，縫合并懸吊于兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，在門軸處將棘突與植骨塊縫合固定。后路手術(shù)完成后將患者體位換成仰臥位行頸前路減壓融合術(shù)，作頸前橫切口，由右側(cè)胸鎖乳突肌前進入，暴露頸椎體前緣，根據(jù)術(shù)前患者癥狀、體征及影像學(xué)受壓部位確定減壓范圍。同時行椎體次全切減壓與椎間盤摘除，小心分次咬除骨化的后縱韌帶，將硬膜囊和上下減壓槽減壓。遇到難以分離骨化物與硬膜囊時，擴大開槽減壓，將骨化組織磨薄，使難以分離的硬膜囊與骨化組織漂浮，達到前方徹底減壓，側(cè)方刮除病變節(jié)段鉤錐關(guān)節(jié)對神經(jīng)根減壓，減壓后給予鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，使頸椎的穩(wěn)定性得到重建。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 觀察組接受頸后路保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體聯(lián)合椎間孔切開治療：全麻后，以Mayfield頭架行顱骨牽引，患者取俯臥頭低、屈頸位。常規(guī)后正中入路，切開皮膚、皮下組織及左側(cè)項韌帶，骨膜下分離C3～7左側(cè)椎旁肌至小關(guān)節(jié)，電凝止血。在需開門節(jié)段的棘突根部切斷棘突，連同右側(cè)附著在棘突上的肌肉韌帶一起翻向右側(cè)，顯露相應(yīng)節(jié)段的椎板。術(shù)者用磨鉆在相應(yīng)棘突根部打孔，在右側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除椎板的外層骨皮質(zhì)，開槽作門軸；再于左側(cè)椎板小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切斷椎板全層，并切斷頭尾側(cè)相連的黃韌帶，將相應(yīng)節(jié)段椎板向右掀開。然后將相應(yīng)左側(cè)椎板去皮質(zhì)化，并在左側(cè)椎板打孔，將棘突基底與左側(cè)粗糙化的椎板接觸，收緊鈦纜，選擇狹窄的椎間孔，將上位椎體的部分下關(guān)節(jié)突用磨鉆磨掉，再將部分上關(guān)節(jié)突磨掉，從而去除椎間孔后壁，解除神經(jīng)根壓迫，將術(shù)中咬下的棘突修剪成骨埋置鉸鏈側(cè)，使開門后椎板的穩(wěn)定性增加。

1.3 觀察指標[4-5]兩組均隨訪2年以上，比較兩組患者治療前、術(shù)后6個月、1年、2年的日本骨科協(xié)會脊髓功能(Japanese orthopedic association scores，JOA)評分、頸椎功能殘障指數(shù)表(neck disabilitv index，NDI)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)、頸椎活動度(range of motion，ROM)、頸椎被動活動度(passiverange of motion，PROM)的變化。術(shù)后6個月評價患者根性癥狀療效并比較。

1.3.1 神經(jīng)根臨床癥狀療效評價 患者術(shù)后6個月，由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生對所有患者術(shù)后6個月根性癥狀療效進行評價。優(yōu)：臨床癥狀、體征均明顯改善緩解；良：臨床癥狀及體征部分改善；一般：臨床癥狀有改善，但體征無改善；差：癥狀及體征無改善甚至有加重。神經(jīng)根臨床總有效率=(優(yōu)+良+一般)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 JOA評分 采用JOA評分標準對患者治療前、治療后6個月、1年、2年的脊髓功能進行評定，評價內(nèi)容為運動、感覺、膀胱功能，共計6個項目，總分最高分17分，最低分0分。得分越高說明脊髓功能越好。脊髓功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA總分)×100%。

1.3.3 頸椎功能殘障指數(shù)評定 采用NDI指數(shù)對患者治療前、治療后6個月、1年、2年的頸椎功能殘障程度進行評價，共包含工作、個人護理、集中注意力、睡眠、提起重物、疼痛強度、頭痛等項目，患者根據(jù)自身頸椎情況選擇合適選項，計算患者總分，得分越高說明頸椎的殘障程度越嚴重。

1.3.4 疼痛視覺模擬評分 采用VAS疼痛評分對患者術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年、2年的肩頸疼痛情況進行評定，取一帶有0～10 cm刻度的尺子，向患者講解疼痛程度與刻度間的對應(yīng)關(guān)系，患者根據(jù)自身疼痛感受選擇相應(yīng)的刻度位置，所選擇位置的刻度即為患者的疼痛評分。

1.3.5 頸椎ROM、肌張力評定 分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、1年、2年由經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)師對患者的頸部活動度、肌張力進行測定：頸部ROM按照左旋轉(zhuǎn)、右旋轉(zhuǎn)、左側(cè)屈、右側(cè)屈4個方向測定患者頸部可到達的角度，正常范圍為0°～45°，頸部肌力的測定方向為前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈等4個方向，各方向正常值均為15～20 N。分別計算每位患者四個方向的ROM和肌張力，ROM或肌張力四個方向數(shù)值之和除以4，為患者的ROM和肌張力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將文章所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分及改善率比較 兩組患者治療前JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在術(shù)后6個月、1年、2年的JOA評分和JOA評分改善率均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA評分改善率比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NDI評分比較 兩組治療前NDI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在術(shù)后6個月、1年、2年NDI評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NDI評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后6個月神經(jīng)根癥狀療效比較 觀察組患者術(shù)后6個月的根性癥狀療效優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較 兩組患者術(shù)前肩頸VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后6個月、1年和2年VAS評分明顯低于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者術(shù)后6個月神經(jīng)根癥狀療效比較

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

2.5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ROM、肌張力變化比較 兩組患者治療前頸椎ROM、頸椎肌張力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在術(shù)后6個月、1年、2年的ROM、肌張力均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表6。

2.6 典型病例 62歲男性患者，術(shù)前表現(xiàn)：左上臂上舉受限，胸前束帶感，雙下肢踩棉感。術(shù)前查體：左臂叢牽拉試驗陽性，向左上臂外側(cè)放射痛，左三角肌肌力Ⅲ級，雙上肢病理征陽性，診斷為脊髓+神經(jīng)根型頸椎病。采用改良后路手術(shù)治療，術(shù)后6個月左上肢放射痛消失，左三角肌肌力恢復(fù)至Ⅴ級，手術(shù)前后影像學(xué)資料及圖1～4。

表6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ROM、肌張力變化比較分)

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示頸椎生理曲度變直，椎體后緣增生退變
圖2 術(shù)前頸椎CT示C3～7間盤突出，椎管狹窄

圖3 術(shù)前頸椎核磁示C4～5水平間盤突出嚴重，相應(yīng)水平脊髓變性圖4 術(shù)后6個月正側(cè)位X線片示椎管擴大充分，生理曲度部分恢復(fù)

3 討 論

隨著人們生活方式和工作方式的變化，頸椎病的發(fā)病率不斷上升，且有年輕化的趨勢。頸椎病按照癥狀特點分為脊髓型、神經(jīng)根型、交感型、椎動脈型，其中兩種類型并發(fā)為混合型。混合型頸椎病中以脊髓+神經(jīng)根頸型較為多見且癥狀較重，主要表現(xiàn)為四肢無力、麻木疼痛、活動失靈、肩頸酸痛，嚴重者甚至發(fā)生截癱，嚴重影響患者的生活。治療目標為：對受壓脊髓、神經(jīng)根解壓、恢復(fù)頸椎穩(wěn)定及生物力學(xué)指標[6-7]?；旌闲皖i椎病目前臨床所采用的治療方案較多。各有優(yōu)劣。盡管臨床對多種手術(shù)術(shù)式進行了研究，但在5年隨訪期內(nèi)的頸前路術(shù)、后路單開門術(shù)式均存在不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，有的患者甚至需要二次手術(shù)，且不同部位及不同數(shù)量節(jié)段受壓患者椎間融合率存在較大差異[8]。部分患者的JOA評分改善率較低，說明這些手術(shù)尚不能達到理想的目的，這使得臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時較為困惑。

本研究采用改良后路手術(shù)治療脊髓+神經(jīng)根型頸椎病患者，通過保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體聯(lián)合椎間孔切開治療脊髓型合并神經(jīng)根型頸椎病，術(shù)中經(jīng)后路擴大性切開減壓椎間孔，充分緩解脊髓和神經(jīng)根性受壓，可有效減輕軸性癥狀，提高了臨床療效。結(jié)果顯示，與常規(guī)后前路聯(lián)合手術(shù)相比，改良后路手術(shù)可有效改善患者脊髓功能，降低患者頸椎功能障礙，提升神經(jīng)根癥狀臨床療效，降低患者肩頸四肢疼痛。該術(shù)式具有以下創(chuàng)新點：a)通過一次手術(shù)即可有效解除脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀，增強了頸椎的穩(wěn)定性，避免了多次手術(shù)造成患者身心損害且降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)。b)可有效避免傳統(tǒng)單開門頸椎管擴大成形術(shù)后可能發(fā)生的C5神經(jīng)根麻痹、三角肌癱瘓，增加了手術(shù)的安全性。c)改良后路手術(shù)中保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)，重建開門側(cè)C2棘突附著的肌肉韌帶，可在緩解脊髓癥狀的同時減輕軸性癥狀，保留頸椎生理曲度，減少脊髓在椎管內(nèi)旋轉(zhuǎn)及后移造成的神經(jīng)根癥狀，保留頸椎運動功能。d)頸后路椎板切除椎間孔切開側(cè)塊螺釘固定的手術(shù)方法易出現(xiàn)頸部僵硬、頸部活動度受限、相鄰節(jié)段退變、脊髓后方無阻擋，出現(xiàn)向后方偏移，進而加重神經(jīng)根癥狀，出現(xiàn)雙上肢感覺肌力異常。該術(shù)式目前國內(nèi)尚無臨床進行深入研究，通過本院在臨床的實踐應(yīng)用，已基本形成了成熟規(guī)范的手術(shù)路徑，為臨床治療脊髓型+神經(jīng)根型頸椎病提供了一種更好的手術(shù)方案。

綜上所述，改良后路手術(shù)治療脊髓型合并神經(jīng)根型頸椎病療效確切、安全性高，一次解決脊髓和神經(jīng)根壓迫，減輕患者身心痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，對脊髓型+神經(jīng)根型頸椎病患者具有較高的臨床價值。