秦月鵬，宋瑩，侯洪濤，李培峰，孫哲，張海龍，張宏軍*

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折[1]為極不穩(wěn)定型骨折，目前臨床上多采用空心加壓螺釘內固定[2]治療，但對于PauwelsⅢ型來說，因該型承受較大剪切應力而使得單純空心釘治療效果較差，故一部分學者建議采用釘板系統(tǒng)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折[3-5]?？招尼敿觾葌戎武摪迨墙晷屡d的股骨頸骨折治療方法，臨床上取得一定的效果[6]。本次研究比較了空心釘加內側支撐鋼板與單純空心釘內固定治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的臨床效果，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年10月至2017年4月間河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者，依據診斷、納入、排除標準選擇60例，其中男41例，女19例；年齡18～52歲，平均(35.50±8.678)歲。受傷原因為摔、扭傷18例(其中高年齡占17例)，交通事故傷23例，墜落傷19例，均為單側骨折。左側髖27例，右側髖33例。受傷至手術時間為18～96 h，平均(46.87±17.331)h。入組順序按隨機數字表法將患者分為試驗組與對照組進行前瞻性研究，每組30例。

1.1.2 診斷標準 a)有外傷史、疼痛、活動受限；b)患肢縮短，屈曲、外旋、外展畸形；c)腹股溝中點壓痛(+)，大轉子叩擊痛(+)；d)CT檢查可明確骨折類型和移位情況。

1.1.3 納入標準 a)符合診斷標準和PauwelsⅢ型(Pauwels角>50°)股骨頸骨折分型；b)年齡18～55周歲；c)簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 a)多部位骨折或粉碎性骨折者；b)病理性骨折或嚴重骨質疏松者；c)妊娠期婦女；d)有重要內臟損傷者；e)合并重要血管、神經損傷者；f)有嚴重代謝性疾病者；g)其他原因不能耐受手術者。

1.2 手術方法 患者仰臥位，采用全麻或腰麻。試驗組采用空心釘加內側支撐鋼板的手術方法：取改良的髖關節(jié)前側入路(Smith-Peterson入路)，自髂前上棘內側及下方各1.5 cm處向遠端做長約8 cm縱型切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分開淺層的闊筋膜張肌和縫匠肌，盡量牽開不損傷深層的股直肌，暴露骨折端，直視下行牽引復位，G形臂透視下順股骨頸向股骨頭內呈倒三角型鉆入3枚空心加壓螺釘，空心釘植入滿意后外旋下肢，選擇1/3管狀鋼板(4空)塑形后固定于股骨頸前內側，骨折線兩側固定1～2枚螺釘固定，確定穩(wěn)定性與關節(jié)活動性良好后沖洗切口，逐層縫合，無菌輔料包扎。對照組采用閉合復位3枚空心加壓螺釘內固定術的方法進行治療。術中檢測基本生命體征、手術時間及術中出血量。

1.3 術后處理 術后均常規(guī)應用抗生素預防感染，低分子肝素鈣皮下注射預防血栓，應用鎮(zhèn)痛泵止痛。常規(guī)功能鍛煉：行趾、踝、髖、膝關節(jié)不負重主被動屈伸及股四頭等長收縮功能鍛煉，8～24 h后練習坐起及坐床邊功能鍛煉，根據骨折愈合情況決定下地負重行走時機、拄雙拐鍛煉時間及負重力量[7]。

1.4 評價指標 a)術中記錄手術時間及出血量；b)術后拍攝X線片，以Garden指數[8]評價兩組骨折復位質量；c)以骨折骨性愈合標準判定兩組骨折愈合情況；d)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血栓等一般并發(fā)癥，內固定失效、骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥；e)以髖關節(jié)功能評分(Harris評分)評定術前、術后6個月兩組髖關節(jié)功能情況。

2 結 果

2.1 一般情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月，于術前和術后6個月填寫Harris評分表進行評分。兩組在性別、年齡等一般情況方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 術中情況比較 兩組術中出血量及手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組優(yōu)于試驗組，見表1。

表1 兩組患者術中出血量及手術時間比較

2.3 復位質量比較 兩組骨折復位質量比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組優(yōu)于對照組，見表2。

2.4 骨折愈合時間比較 試驗組的骨折愈合時間為(4.33±0.884)個月，對照組的骨折愈合時間為(5.48±1.312)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組優(yōu)于對照組。

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生，無下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪期間骨不連、股骨頭無菌性壞死及內固定失效發(fā)生情況見表3。

表3 兩組患者出現術后并發(fā)癥的比較(例)

內固定失效情況為試驗組0例，對照組1例斷釘、3例退釘、1例切割股骨頭(內固定失效發(fā)生在早期，多在1～4個月內，此時骨折尚未完全愈合，與后期骨不連和股骨頭壞死無直接關系)，所有內固定失效、骨不連和股骨頭壞死患者擇期均已行關節(jié)置換術治療。兩組骨不連和股骨頭壞死發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組內固定失效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組優(yōu)于對照組。

2.6 Harris評分比較 兩組術前Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組內手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后占優(yōu)。兩組術后6個月Harris評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組優(yōu)于對照組(見表4)。

表4 兩組患者手術前后Harris評分比較分)

2.7 典型病例 32歲女性患者，車禍致右髖部疼痛、活動受限3h入院。經體格檢查及影像學檢查診斷為：右側股骨頸骨折(Pauwels Ⅲ型)。在腰硬聯(lián)合麻醉下行空心釘加內側支撐鋼板內固定術，術后恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

PauwelsⅢ型股骨頸骨折屬于股骨頸骨折的難治類型，由于其骨折線較垂直，承受巨大的剪切應力，使得臨床上常用的3枚倒三角空心釘內固定術治療后斷釘、退釘、切割股骨頭、骨不連和股骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高。但空心釘治療并非毫無用處，其治療效果應該值得肯定。從生物力學上講，其本身具有一定的優(yōu)勢，例如可以承受骨折的張應力，研究發(fā)現倒三角型結構是目前較為穩(wěn)定的形式，可以有效抵抗扭轉力，平行對于骨折部位有較好的加壓作用[9-10]?？招尼攲τ赑auwels Ⅲ股骨頸骨折來說，唯一不能形成有力支持的是剪切力，而內側加支撐鋼板可以彌補空心釘的不足，為高強度的剪切應力提供有效的支撐[11]，故本研究采用3枚空心釘加內側支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型這種極不穩(wěn)定型的股骨頸骨折，效果良好。首先，在內固定失效率方面比較，因為在功能鍛煉方面的要求兩組是一致的，尤其是下地時間的掌握上是相同的，結果試驗組占明顯優(yōu)勢，排除人為因素，說明對于不穩(wěn)定型的股骨頸骨折來說，內側支撐鋼板起到了巨大的穩(wěn)定作用；在骨折愈合時間方面比較，試驗組也占有一定的優(yōu)勢，說明內側支撐鋼板提供的穩(wěn)定性為骨折愈合提供了有利條件；兩組術后6個月Harris評分比較，試驗組明顯優(yōu)于對照組，從康復上來說，對于Pauwels Ⅲ型這種不穩(wěn)定的股骨頸骨折，空心釘加內側支撐鋼板的手術方式比單純空心釘內固定更具有優(yōu)勢。

圖1 術前髖關節(jié)X線片及CT示右側Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折

圖2 空心釘加內側支撐鋼板固定術后髖關節(jié)正側位X線片示復位良好，內固定位置滿意

圖3 術后6個月髖關節(jié)正側位X線片示內固定良好，骨折線模糊

骨折愈合的因素很多，有主觀因素也有客觀因素，從手術角度上講，除了堅強的內固定外，解剖復位也是骨折愈合的關鍵環(huán)節(jié)。在臨床上，閉合復位治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折實際上很難達到解剖復位且影響術后并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]，所以許多學者主張對Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折采取切開復位內固定術治療。附加內側支撐鋼板是在切開的前提下進行操作，可以在直視下更好的引導骨折取得解剖復位。而堅強的內側支撐鋼板可以為解剖復位提供長遠的支持，為骨折的愈合提供更良好的基礎。本次研究復位情況比較，試驗組在切開復位前提下，其復位質量優(yōu)良率遠遠高于對照組，而對照組在閉合復位的前提下僅僅有一半的患者取得了I級復位，說明對于該型骨折采用閉合復位確實難以取得良好復位的觀點，這也是其術后骨折愈合和功能評分試驗組優(yōu)于對照組的關鍵因素之一。

然而一些學者曾對此種手術方法存在質疑，認為切開復位附加內側支撐鋼板的手術方式，額外的增加了術中出血量，并且可能損壞了股骨頸和股骨頭的血供。但從解剖學上講，股骨頭頸的血供主要來源于旋股內側動脈，它主要走行于股骨頸后側，于下內側分出下支持帶動脈，于上外側分出上支持帶動脈，通過支持帶進入股骨頭頸；而旋股外側動脈占股骨頭頸血供20%～30%，且主要于股骨頸前側進入股骨頭頸[14]。所以于前內側放置鋼板，首先其放置位置不會損傷主要血供來源旋股內側動脈，其次只要細心操作，減少銳性分離，在向遠端延伸切口時注意避免損傷旋股外側動脈，這樣就不會損傷主要血供。因此，內側支撐鋼板可以發(fā)揮堅強內固定的優(yōu)勢而不會增加血供損傷，尤其適用于Pauwes Ⅲ型股骨頸骨折[6]。本次研究雖然在手術時間、術中出血量方面比較，對照組占絕對優(yōu)勢，但是在后期骨折愈合和內固定失效的發(fā)生情況比較，試驗組均優(yōu)于對照組，而股骨頭壞死和骨不連發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，說明該手術方式不但未對股骨頭頸的血液供應造成影響，反而為骨折愈合提供了有利的環(huán)境，其優(yōu)勢遠遠大于劣勢。

綜上所述，空心釘加內側支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折具有較好的臨床效果。但本次研究仍有不足之處，由于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折樣本量不大，短期內難以收集大量的樣本進行臨床觀察，并且隨訪時間限制，對股骨頭壞死的研究時間不夠，后期需繼續(xù)進行深入和長期的研究。