○北京安貞醫(yī)院主任醫(yī)師 馬長生

?診斷房顫需做心電圖

患者自覺心慌、心跳不整齊、乏力等，可自測脈搏，如果脈搏不整齊，持續(xù)時(shí)間較長，高度提示房顫。如果不會(huì)自測脈搏，可利用血壓計(jì)，若發(fā)現(xiàn)測血壓時(shí)，水銀柱下降不規(guī)律，或者電子血壓計(jì)中顯示的心跳圖標(biāo)跳動(dòng)不規(guī)律，也提示可能是房顫。

然而，要確診房顫需在發(fā)作時(shí)行心電圖檢查。如果發(fā)作時(shí)間短，來不及做心電圖，但發(fā)作頻繁，可做24小時(shí)甚至48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測來確診房顫。因一些患者可完全沒有自覺癥狀，隨著年齡的增加及患房顫危險(xiǎn)因素的增加，建議常規(guī)體檢時(shí)查心電圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫。

?1/3的房顫發(fā)作時(shí)沒癥狀

房顫按照發(fā)作時(shí)間長短，簡單分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。前者是每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均小于7天，可以自行終止的房顫；后者是發(fā)作一次持續(xù)時(shí)間超過7天或經(jīng)電復(fù)律、藥物復(fù)律等干預(yù)后方可終止的房顫。

沒房顫的癥狀，也不代表沒有房顫的存在。大約有1/3的房顫在發(fā)作時(shí)是沒有癥狀的，這使得這種疾病具有極大的隱匿性。很多患者是在體檢時(shí)做心電圖才偶然發(fā)現(xiàn)患上房顫，更有甚者是因?yàn)榉款潓?dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥就診，尋找病因時(shí)才發(fā)現(xiàn)房顫。所以，體檢時(shí)不要忘了心電圖檢查。

房顫不僅影響患者的生活和工作質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。在房顫患者中，缺血性卒中的發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍。房顫導(dǎo)致的卒中占所有卒中的20%，且致殘率和致死率更高。此外，房顫使心力衰竭發(fā)生率增加3倍，病死率增加2倍，還可顯著增加認(rèn)知功能障礙和老年癡呆的發(fā)生率。

?阿司匹林不能預(yù)防房顫血栓

房顫的預(yù)防和治療現(xiàn)在普遍存在著一些誤區(qū)，主要是用阿司匹林來“預(yù)防”房顫導(dǎo)致的血栓栓塞。

房顫患者中的血栓高危人群是應(yīng)該接受抗凝藥物治療，以預(yù)防血栓栓塞。但所用的抗凝藥物主要指華法林和新型口服抗凝藥（達(dá)比加群酯、利伐沙班等），不包括阿司匹林。

阿司匹林僅能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的相關(guān)血栓，而房顫血栓屬于靜脈系統(tǒng)的血栓，在形成機(jī)制上有區(qū)別。另外，阿司匹林的副作用會(huì)導(dǎo)致胃腸道出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，沒有醫(yī)囑也不可擅自服用。同時(shí)，房顫卒中高?；颊邞?yīng)用阿司匹林也無效，低?；颊邞?yīng)用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

另外，要注意硝酸甘油不是萬能急救藥。硝酸甘油因其起效迅速、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用強(qiáng)，常常作為冠心病患者心絞痛發(fā)作時(shí)的急救藥品使用。然而硝酸甘油不具備緩解或終止房顫發(fā)作的作用，因此很多房顫患者即使服用硝酸甘油仍感覺“沒有效果”。

需要提醒的是，房顫患者對(duì)于抗心律失常藥物要合理、慎重使用。目前常用的抗心律失常藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等，藥物副作用大，長期服用可導(dǎo)致心臟或心臟外副作用。如長期服用胺碘酮可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肺間質(zhì)纖維化、心動(dòng)過緩等，發(fā)生率非常高。因此要盡量少用抗心律失常藥物，尤其避免長期使用胺碘酮。

?卒中高危者應(yīng)規(guī)律服抗凝藥

房顫治療最重要的是預(yù)防卒中?？鼓委熆墒棺渲酗L(fēng)險(xiǎn)降低60%～70%。國際上公認(rèn)的房顫患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc積分可以用來指導(dǎo)患者抗凝治療。CHA2DS2-VASc積分：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病、女性和年齡65～74歲分別積1分，既往栓塞史和年齡75歲及以上分別積2分，總分≥2分的就是卒中高?；颊撸瑧?yīng)該規(guī)律服用抗凝藥物。

華法林作為口服抗凝藥物應(yīng)用歷史久遠(yuǎn)，但該藥和很多食物、藥物有相互作用而影響藥效，在服用期間需要經(jīng)常抽血化驗(yàn)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，并以此調(diào)整劑量。只有將INR控制在2.0～3.0之間，才能既減少出血風(fēng)險(xiǎn)，又能有效抗凝。因?yàn)檫@一弊端，導(dǎo)致華法林的服藥依從性不佳，約30%的接受華法林治療的房顫患者1年內(nèi)會(huì)自行停藥。

與華法林相比，新型口服抗凝藥物——達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班等，具有起效迅速，劑量固定，與食物、藥物相互影響小等優(yōu)點(diǎn)。目前研究表明，與華法林相比出血風(fēng)險(xiǎn)小，尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上。

雖然抗凝藥物是把雙刃劍，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于卒中高?；颊叨?，使用抗凝藥利大于弊。全球房顫患者抗凝藥物應(yīng)用率約為34.4%，而我國僅達(dá)到13.5%。讓我國房顫患者盡早意識(shí)到自身危險(xiǎn)，建立抗凝意識(shí)迫在眉睫。

除了抗凝藥物之外，還可以選擇介入治療的手段預(yù)防房顫導(dǎo)致的腦卒中。由于房顫的血栓90%以上來自左心耳，選擇經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，可預(yù)防左心耳血栓形成，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防卒中目的。這可作為抗凝藥物因出血等原因不能堅(jiān)持的替代治療。

?導(dǎo)管消融術(shù)可以根治房顫

上世紀(jì)末出現(xiàn)的房顫導(dǎo)管消融術(shù)，為房顫治療帶來了革命性的改變。研究表明，至少95%左右的陣發(fā)性房顫與肺靜脈異常激動(dòng)關(guān)系密切。導(dǎo)管消融術(shù)即通過外周靜脈血管（常為雙側(cè)大腿根部的股靜脈）將直徑與普通圓珠筆芯類似的心導(dǎo)管送入心房，在心房與肺靜脈連接部位發(fā)放高頻電磁波即射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周形成環(huán)狀疤痕，從而隔離肺靜脈的異常激動(dòng)達(dá)到根治房顫的目的。少數(shù)情況下，異常激動(dòng)也可來源于其他部位（如上腔靜脈），此時(shí)這些部位也要隔離。對(duì)于發(fā)作時(shí)間超過7天的持續(xù)性房顫，可能還需要對(duì)心房進(jìn)行更多的干預(yù)。

由于病例的難易程度不同，導(dǎo)管消融的成功率也有一定差別。一般來講，陣發(fā)性房顫患者單次導(dǎo)管消融手術(shù)成功率約70%，持續(xù)性房顫患者單次手術(shù)成功率約50%～60%，二次或三次消融后也能達(dá)到較為理想的成功率水平。一些臨床因素可能影響手術(shù)成功率，如年齡、病程長短、房顫類型、左房大小，以及是否合并高血壓、睡眠呼吸暫停、肥胖等。

總體來說，房顫導(dǎo)管消融術(shù)是一個(gè)比較安全的手術(shù)。但與其他有創(chuàng)性操作一樣，房顫導(dǎo)管消融術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括心包填塞、腦梗塞和左房食管瘺等。有數(shù)據(jù)表明，房顫導(dǎo)管消融致命性并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.1%。

導(dǎo)管消融術(shù)不僅在控制房顫發(fā)作，緩解臨床癥狀，降低房顫負(fù)荷方面顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，更為重要的是導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)患者臨床獲益和預(yù)后改善方面也有諸多優(yōu)勢。很多數(shù)據(jù)均顯示，房顫導(dǎo)管消融術(shù)可以降低卒中率和病死率；對(duì)房顫合并心衰的患者也能明顯改善生存率。不同人群如高齡、長時(shí)程持續(xù)性房顫及合并器質(zhì)性心臟病的患者均能有良好的安全性和有效性。即使初次消融后復(fù)發(fā)的患者，再次消融竇性心律維持率明顯高于抗心律失常藥物。導(dǎo)管消融術(shù)使房顫患者獲益是多方面的，而不僅僅是改善癥狀，這也正是導(dǎo)管消融術(shù)在國內(nèi)外房顫治療指南中推薦級(jí)別越來越高的主要依據(jù)。