張愛(ài)民，曾昭偉

急性膽管炎是膽道系統(tǒng)的急性炎癥，發(fā)展到急性梗阻性化膿性膽管炎，會(huì)出現(xiàn)休克及神經(jīng)精神癥狀等較為嚴(yán)重的癥狀，由于病情發(fā)展較為迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，對(duì)急性膽管炎早期準(zhǔn)確的診斷尤為重要[1-2]。降鈣素原(PCT)是針對(duì)細(xì)菌感染的檢測(cè)指標(biāo)，可以對(duì)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷和鑒別診斷，由于其有較高敏感性和特異性，近些年來(lái)臨床上的應(yīng)用逐漸增多，對(duì)感染性疾病有較好的診斷價(jià)值，在急性膽管炎診斷中是一種新型潛在標(biāo)志物[3]。血清膽堿酯酶（ChE）活性檢測(cè)在臨床上的應(yīng)用較多，主要是用于評(píng)價(jià)有機(jī)磷中毒，其次是評(píng)價(jià)肝臟合成功能，亦有學(xué)者在膿毒癥、內(nèi)毒素血癥等研究中發(fā)現(xiàn)ChE與炎癥反應(yīng)相關(guān)，在急性膽管炎患者中可見(jiàn)膽堿酯酶活性降低。本研究旨在探討降PCT聯(lián)合ChE對(duì)急性膽管炎診斷潛在的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津市南開(kāi)醫(yī)院2016年1月—2017年5月臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛的患者214例，其中急性膽管炎108例，男51例，女57例；平均年齡（74.3±12.6）歲。其他部位感染106例作為對(duì)照組，男64例，女42例；平均年齡（71.5±10.4）歲。急性膽管炎組根據(jù)病情程度分為3級(jí)，輕度51例，中度32例，重度25例。入院次日檢測(cè)患者的PCT、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（Neu）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、ChE、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）等，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 分級(jí)與納入標(biāo)準(zhǔn) 參照急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]和診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 PCT檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫熒光技術(shù)，在全自動(dòng)熒光免疫分析系統(tǒng)VIDAS對(duì)血清中降鈣素原進(jìn)行定量檢測(cè)。試劑由梅里埃診斷公司生產(chǎn)。

1.4 血清ChE用丁酰硫代膽堿法測(cè)定 ALT、GGT、ALP采用速率法檢測(cè)，ALB、TBIL、DBIL采用終點(diǎn)法檢測(cè)，CRP采用免疫比濁法測(cè)定。均在ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)，試劑購(gòu)自天津泰德合眾生物發(fā)展有限公司。

1.5 WBC和Neu百分比檢測(cè) 在室間質(zhì)評(píng)合格情況下，應(yīng)用Sysmex血細(xì)胞分析儀行流體動(dòng)力學(xué)聚焦方法檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)資料進(jìn)行分組，急性膽管炎組為研究組，腹部其他部位感染為對(duì)照組。對(duì)兩組檢測(cè)數(shù)據(jù)作ROC曲線，比較兩組的PCT和ChE的差異性，比較急性膽管炎組不同程度病情的PCT和ChE的差異性。

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；正態(tài)分布資料：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，差異性用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料：計(jì)量資料百分位數(shù)[P50(P25 P75)]表示，差異性比較用Mann-Whitney（U）非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)PCT和ChE聯(lián)合診斷經(jīng)Logistic回歸分析后做ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)指標(biāo)對(duì)急性膽管炎診斷的價(jià)值 對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目做ROC曲線，對(duì)其曲線下面積(AUC)、敏感度和特異性做比較。結(jié)果表明，PCT和ChE的曲線下面積最大，分別為0.921和0.901，且PCT的特異性最大，ChE的敏感度最大。見(jiàn)表1。

表1 研究組各檢測(cè)指標(biāo)ROC曲線下面積比較

2.2 研究組和對(duì)照組PCT和ChE比較 研究組和對(duì)照組相比PCT濃度較高而ChE的活性較低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組的PCT和ChE差異性比較（）

表2 研究組和對(duì)照組的PCT和ChE差異性比較（）

組別 PCT (ng/mL) ChE (U/L)研究組（n=108） 3.36 4821±1860對(duì)照組（n=106） 0.21 5459±1968 P 0.001 0.016

2.3 PCT和ChE聯(lián)合診斷ROC曲線 PCT和ChE聯(lián)合對(duì)急性膽管炎診斷的AUC為0.936，高于單獨(dú)診斷（PCT: 0.921, ChE: 0.901），臨界值時(shí)的PCT為0.47，ChE為4774。此時(shí)的敏感度為0.926，特異性為0.83。見(jiàn)圖1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 急性膽管炎不同分級(jí)的PCT和ChE比較 PCT濃度隨病情嚴(yán)重程度而增加，ChE活性隨病情的嚴(yán)重程度而降低，且PCT和ChE在急性膽管炎輕、中、重度患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

圖1 PCT和ChE聯(lián)合診斷ROC曲線

表3 PCT和ChE聯(lián)合診斷AUC分析

表4 急性膽管炎患者不同分級(jí)下PCT和ChE的比較（）

表4 急性膽管炎患者不同分級(jí)下PCT和ChE的比較（）

注：P1，輕度組和中度組比；P2，輕度組和重度組比；P3，中度組和重度組比

分級(jí) PCT (ng/mL) ChE (U/L)輕度（n=51） 2.62 4614.31±982.24中度（n=32） 9.12 4207.59±625.97重度（n=25） 17.49 3240.29±999.42 P1 0.001 0.030 P2 0.000 0.000 P3 0.026 0.000

3 討論

臨床上急性膽管炎是常見(jiàn)的急腹癥之一，是一種因膽道淤積及細(xì)菌感染而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，因病情進(jìn)展較快，需要給予及時(shí)的診斷及病情評(píng)估，并根據(jù)病情進(jìn)展嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的臨床治療手段[6]。

在無(wú)膽道支架置入的急性膽管炎患者中，引起膽道梗阻的常見(jiàn)原因?yàn)槟懙澜Y(jié)石、膽道良性狹窄及膽道惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%～20%的膽管結(jié)石患者會(huì)有腹痛癥狀，其中約有0.2%會(huì)發(fā)展為急性膽管炎。在引起膽道梗阻的原因中，膽道結(jié)石占28%～70%、膽道良性狹窄占5%～28%、膽道惡性腫瘤占10%～57%[7]。另外，急性膽管炎還可以因?yàn)槟懙赖那秩胄灾委煻l(fā)生，如內(nèi)鏡下逆行膊膽管造影、惡性膽道梗阻的支架置入等。

當(dāng)膽道內(nèi)僅有細(xì)菌感染而無(wú)膽管結(jié)石時(shí)，不會(huì)發(fā)生急性膽管炎。正常膽道內(nèi)的壓力為7～14 cmH2O，當(dāng)膽道梗阻時(shí)，膽道內(nèi)壓力會(huì)逐漸上升。當(dāng)膽道內(nèi)壓力水平大于20 cmH2O時(shí)，即可使進(jìn)入膽道內(nèi)的細(xì)菌逆行，并可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)小分支通透性增加，機(jī)體免疫功能降低，細(xì)菌可進(jìn)入血液或淋巴系統(tǒng)，也可進(jìn)入膽管內(nèi)。

PCT由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是血清降鈣素的前體物質(zhì)，由1000多個(gè)氨基酸組成。在正常生理狀態(tài)下血清中PCT濃度較低的，一般小于0.05 ng/mL，半衰期為1 d[8]。在病理狀態(tài)下，由于受細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子，如TNF、IL-6等多種因素的調(diào)節(jié)，PCT的濃度會(huì)升高[9]。血清PCT在由內(nèi)毒素造成的膿毒血癥出現(xiàn)以后2～3 h后即可升高，6～8 h迅速升高，受到細(xì)菌毒素刺激時(shí)由實(shí)質(zhì)細(xì)胞釋放前降鈣素，從而導(dǎo)致血清中PCT濃度升高[10]。血清PCT濃度明顯升高主要出現(xiàn)在細(xì)菌感染、真菌感染、寄生蟲感染等感染性疾病中，MODS也會(huì)出現(xiàn)顯著升高，而病毒感染不會(huì)引起血清PCT升高，非感染性疾病比如自身免疫疾病和過(guò)敏等也不會(huì)引起PCT升高。目前臨床上多通過(guò)檢測(cè)血清中PCT的含量來(lái)評(píng)價(jià)膿毒癥、菌血癥和SIRS等感染性疾病的嚴(yán)重程度[11]。呂云霄等[4]的研究顯示，血清中PCT的濃度不受細(xì)菌種類的影響，而且PCT可用于評(píng)價(jià)急性膽管炎的嚴(yán)重程度。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，PCT在膿毒癥診斷及預(yù)后判斷方面優(yōu)于WBC及CRP。

ChE可以催化酰基膽堿水解，故又稱酰基膽堿水解酶。膽堿酯酶分兩種，一種叫作真性膽堿酯酶或乙酰膽堿酯酶，存在于中樞神經(jīng)灰質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)等處，主要生理作用是水解乙酰膽堿。另一種稱為假性膽堿酯酶或丁酰膽堿酯酶，人體血清中主要是這種酶，多由肝細(xì)胞產(chǎn)生，亦可由腸系膜產(chǎn)生，常用于評(píng)價(jià)有機(jī)磷中毒，也可對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。在嚴(yán)重肝功能損害和有機(jī)磷中毒時(shí)血清ChE水平明顯降低，目前臨床廣泛用于判斷肝膽疾病和有機(jī)磷中毒嚴(yán)重程度和預(yù)后[13]。馬鵬等[14]研究證實(shí)，急性重癥膽管炎患者和健康者相比，血清ChE活性明顯降低，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)肝臟合成功能受損的有用指標(biāo)，ChE活性變化與患者感染相關(guān)。ChE活性對(duì)于急性膽管炎病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后亦有作用。急性膽管炎患者血清膽堿酯酶活性降低可能有兩方面原因，一是由于肝臟受損，肝細(xì)胞不能很好的合成ChE，從而導(dǎo)致血清中ChE活性降低，同時(shí)機(jī)體會(huì)進(jìn)行高分解代謝，消耗大量的ChE。二是機(jī)體的代償性抗炎效應(yīng)加強(qiáng)，ChE活性下調(diào)，使體內(nèi)乙酰膽堿濃度增加，乙酰膽堿與巨噬細(xì)胞和其他分泌細(xì)胞因子細(xì)胞表面的α7煙堿型乙酰膽堿受體相互作用，抑制致炎細(xì)胞因子的合成與釋放，以此來(lái)增強(qiáng)抗炎效應(yīng)[15]。鄒易非等[16]認(rèn)為，在膿毒癥患者血清中ChE活性明顯降低，由于感染、臟器血液灌注不足等原因，危重癥病人體內(nèi)ChE合成受到抑制，感染持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ChE合成受到的抑制程度越深，血清中ChE的活性也會(huì)越低。故臨床上血清ChE活性水平可以對(duì)感染、膿毒癥及肝損傷等病情程度和預(yù)后進(jìn)行判斷。

本研究顯示，在對(duì)各項(xiàng)常見(jiàn)檢測(cè)指標(biāo)做ROC曲線后，PCT和ChE的曲線下面積最大，分別為0.921和0.901。這兩項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)急性膽管炎的診斷有較高的價(jià)值，而且PCT有最好的特異性（0.943），ChE有最好的敏感度（0.861）。PCT相對(duì)與WBC、CRP、Neu等反映炎癥的指標(biāo)相比，其靈敏度和特異性都相對(duì)較高，是反映細(xì)菌感染的較為靈敏的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。ChE相對(duì)與ALB、ALP、ALT、GGT、TBIL、DBIL等其反映肝功能損傷的指標(biāo)相比，其曲線下面積較大，有較高的診斷價(jià)值，而且敏感性最大，但ChE特異性（0.830）比GGT特異性（0.925）低，是反映肝功能損傷的較為敏感的指標(biāo)。通過(guò)對(duì)PCT和ChE做Logistic回歸分析后，對(duì)其預(yù)測(cè)概率做ROC曲線，發(fā)現(xiàn)PCT和ChE聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性膽管炎有較高的診斷價(jià)值，其曲線下面積為0.936，大于單獨(dú)診斷時(shí)曲線下面積。取尤登指數(shù)最大時(shí)的點(diǎn)為臨界點(diǎn)，此時(shí)的敏感度為0.926，特異性為0.83，此時(shí)的PCT濃度為0.47 ng/mL，ChE活性為4774 U/L。PCT和ChE聯(lián)合檢測(cè)更能對(duì)急性膽管炎做出診斷。與腹部其他部位感染相比，急性膽管炎患者的PCT濃度會(huì)顯著升高而ChE的活性會(huì)明顯下降，差異性顯著（P＜0.05）。Z檢驗(yàn)分析表明，聯(lián)合檢測(cè)組AUC和單項(xiàng)檢測(cè)組（PCT、ChE）AUC比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

急性膽管炎時(shí)，膽道內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，細(xì)菌或毒素經(jīng)膽汁進(jìn)入血液引起炎癥刺激，使PCT在血清中的含量明顯升高。血清ChE活性減低的原因可能是由于感染細(xì)菌及其毒素激活中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞活素、脂類代謝產(chǎn)物、蛋白酶等物質(zhì)對(duì)肝臟合成ChE產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致肝臟不能正常合成ChE。對(duì)不同病情的急性膽管炎患者的PCT和ChE比較，顯示PCT濃度會(huì)隨著病情的嚴(yán)重程度而逐漸增加，ChE的活性會(huì)隨著病情的加重而逐漸降低，可以根據(jù)PCT濃度和ChE活性對(duì)急性膽管炎的危重程度做一個(gè)初步判斷，對(duì)于臨床急性膽管炎的早期診斷及治療或者改善預(yù)后都有重大的臨床意義。