朱由兵

髕股關(guān)節(jié)炎（patellofemoral arthritis，PA）是常見的骨科炎癥疾病之一，好發(fā)于中老年人群，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎性腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，甚至可能最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[1]。關(guān)節(jié)鏡清理是PA常用的術(shù)式之一，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但其對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織的創(chuàng)傷仍無法避免，引起滑液丟失而影響術(shù)后局部炎癥的緩解[2]。透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH）是一種高分子直鏈聚糖，已被廣泛應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎治療中，有利于維持滑液、軟骨粘彈性，目前關(guān)于其對(duì)PA術(shù)后關(guān)節(jié)炎癥的影響報(bào)道較少[3]。本研究選取2014年9月—2017年9月本院收治的110例PA患者，通過關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合SH治療，探討其對(duì)關(guān)節(jié)液炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共110例，依據(jù)治療方法分為SH組（n=50）和對(duì)照組（n=60），SH組：男29例，女21例；年齡38～75歲、平均（49.2±20.6）歲，病程1～10年、平均（5.2±3.2）年，左側(cè)15例、右側(cè)22例、雙側(cè)13例，X線分期中I期14例、II期24例、III期12例，對(duì)照組：男33例，女27例；年齡36～74歲、平均（47.4±20.1）歲，病程1～10年、平均（5.5±3.6）年，左側(cè)18例、右側(cè)27例、雙側(cè)15例，X線分期中I期16例、II期30例、III期14例，兩組資料均完整且真實(shí)可靠并在性別、年齡、病程、患側(cè)、X線分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診為PA[4]；（2）就診前1個(gè)月無抗炎、激素、免疫等治療；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳等特殊人群；（2）有SH過敏史；（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。唬?）有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖骨性關(guān)節(jié)炎等其他非PA炎性關(guān)節(jié)病。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉，平仰臥位。于兩側(cè)髕骨下極下部 1 cm處選擇切口約0.8 cm，同時(shí)在髕上外側(cè)灌注系統(tǒng)行生理鹽水灌注。置入LCMS21501關(guān)節(jié)鏡（深圳市安立信電子有限公司），依次對(duì)髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝等部位進(jìn)行鏡檢，刨削增生的滑膜絨毛，摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨。磨削關(guān)節(jié)面，切除骨贅。摘除關(guān)節(jié)游離體及清除炎性介質(zhì)，機(jī)械性清理部分破損半月板碎片及將要?jiǎng)兠摰能浌遣⒂枰孕拚Ｗ⑷肷睇}水維持關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗。

SH組在關(guān)節(jié)鏡結(jié)束，經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)入注射SH [40 mg/50 mL，批準(zhǔn)文號(hào)國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3643227號(hào)，愛爾蘭BIONICHE TEORANTA] 至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使注射液分布均勻。彈力繃帶加壓包扎、預(yù)防感染等處理。每周1次，50 mL/次，共5次。對(duì)照組不給予SH注射治療，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎、預(yù)防感染等處理。

兩組術(shù)后24 h進(jìn)行常規(guī)股四頭肌鍛煉，負(fù)重及負(fù)重屈膝等功能鍛煉。術(shù)后48 h進(jìn)行主動(dòng)伸屈活動(dòng)，指導(dǎo)復(fù)診復(fù)查X線或CT觀察療效，及時(shí)調(diào)整關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組關(guān)節(jié)液炎癥因子、疼痛、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥。（1）關(guān)節(jié)液炎癥因子：于術(shù)前3 h及術(shù)后出院前1 d，抽取關(guān)節(jié)液3 mL，分離關(guān)節(jié)液（3000 r/min，10 min，離心半徑8.5 cm），通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）、 白 介 素 6（interleukin 6，IL-6）水平。試劑盒均購自廣州易錦生物技術(shù)有限公司。（2）疼痛：于術(shù)前3 h及術(shù)后出院前1 d，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[5]評(píng) 估， 共 0～10分， 得分越高表示疼痛越劇烈。Cronbach'α信度系數(shù)為0.891，效度系數(shù)為0.850。（3）關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前3 h及術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]評(píng)估，采用人工計(jì)分法，包括跛行、支撐、閉鎖感、日?；顒?dòng)穩(wěn)定、疼痛、腫脹、樓梯攀爬、蹲姿等，得分越高表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好，＞90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，＜70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)+良數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥：包括感染、皮下血腫、組織粘連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較以（%）表示采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)等級(jí)資料采用秩和Z檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料比較以（）表示采用t檢驗(yàn)，對(duì)各組的時(shí)間差異比較采用兩兩比較配對(duì)t檢驗(yàn)，在P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)液hs-CRP、IL-6水平 SH組和對(duì)照組術(shù)前關(guān)節(jié)液hs-CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后顯著低于術(shù)前，SH組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)液手術(shù)前后hs-CRP、IL-6水平比較（）

表1 兩組患者關(guān)節(jié)液手術(shù)前后hs-CRP、IL-6水平比較（）

組別 n hs-CRP（mg/mL） IL-6（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 60 15.23±1.78 10.34±1.12 15.150 ＜0.001 158.65±19.42 123.23±23.54 8.604 ＜0.001 SH組 50 15.27±2.01 8.43±0.54 25.850 ＜0.001 161.15±20.42 97.76±10.65 19.440 ＜0.001 t值 0.105 10.862 0.627 6.971 P值 0.927 ＜0.001 0.482 ＜0.001

2.2 Lysholm、VAS評(píng)分 SH組和對(duì)照組術(shù)前Lysholm、VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分顯著高于術(shù)前，SH組術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，兩組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，SH組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm、VAS評(píng)分比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm、VAS評(píng)分比較（）

VAS術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 60 48.12±6.54 83.54±7.56 25.055 ＜0.001 5.54±0.98 2.19±0.62 21.037 ＜0.001 SH組 50 47.54±5.87 90.65±7.31 32.515 ＜0.001 5.43±0.78 1.23±0.41 33.702 ＜0.001 t值 0.467 4.781 0.586 9.131 P值 0.628 ＜0.001 0.513 ＜0.001組別 n Lysholm

2.3 關(guān)節(jié)功能 SH組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較（n，%）

2.4 并發(fā)癥 SH組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

PA是由多種因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系發(fā)生紊亂造成的一種骨科炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，好發(fā)于中老年。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，反復(fù)腫脹、積液，甚至可能最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。隨著近年來我國社會(huì)老齡化、生活節(jié)奏的改變，其發(fā)病率日益上升，嚴(yán)重影響患者健康和正常家庭生活[6-7]。外科手術(shù)是PA主要的治療方法之一，其中關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)因其微創(chuàng)性、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且通過選擇性清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變組織，可有效控制病情，已成為PA的優(yōu)選術(shù)式[8-9]。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比比較（n，%）

近年來有研究表明，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療PA仍難以避免對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織的創(chuàng)傷，加之不能有效修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷組織，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)及滑液丟失，使關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜、半月板等骨組織形成暫時(shí)性“真空間隙”，不利于術(shù)后局部炎癥緩解及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。SH是人體內(nèi)分布最廣的一種酸性黏糖，存在于人皮膚、關(guān)節(jié)滑膜液等結(jié)締組織基質(zhì)中，具有保濕、潤滑、穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)滑液不被流失等作用[12-13]。Schüttler等[14]、Pruksakom等[15]研究顯示，通過關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)時(shí)進(jìn)行SH注射，可有效保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)組織及滑液，緩解關(guān)節(jié)的局部炎癥反應(yīng)，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。IL-6是白細(xì)胞介素的一種細(xì)胞因子，能夠刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化；hs-CRP則機(jī)體受到感染或組織損傷釋放的一種急性蛋白。二者可直接參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，也是臨床上評(píng)估關(guān)節(jié)炎癥程度的重要參考指標(biāo)[16-17]。

本研究通過給予PA患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合SH治療，結(jié)果顯示，SH組和對(duì)照組術(shù)后關(guān)節(jié)液hs-CRP、IL-6水平和VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，SH組術(shù)后關(guān)節(jié)液hs-CRP、IL-6水平和VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分顯著高于術(shù)前，SH組術(shù)后Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組。此結(jié)果與王亮等[18]、Mosier等[19]研究基本一致。表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合SH治療，能夠有效緩解PA患者的關(guān)節(jié)疼痛及炎癥狀態(tài)，有利于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠檢查關(guān)節(jié)內(nèi)腔情況，并能夠清理炎性組織、關(guān)節(jié)游離體及摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨和修復(fù)退化的半月板等不良情況，但難免會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織造成損傷，導(dǎo)致了關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液大量流失，從而引起軟骨、滑膜、半月板等骨組織的功能失常及其保護(hù)作用下降，不利于關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥和疼痛的緩解，甚至影響了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在本研究中，由于將SH注射至髕股關(guān)節(jié)中，不僅在關(guān)節(jié)內(nèi)組織表面形成具有保濕、潤滑作用的保護(hù)層，延緩了軟骨、滑膜、半月板等關(guān)節(jié)組織的退變進(jìn)程，還能夠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)液及纖維軟骨再生，有利于避免炎性因子的入侵及修復(fù)裸露的硬化骨鉆孔、充填原軟骨缺損區(qū)等，使滑膜炎癥迅速消退，減輕了關(guān)節(jié)局部炎癥、疼痛等反應(yīng)，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，而改善了關(guān)節(jié)功能。本研究中，SH組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.00%，顯著高于對(duì)照組的80.00%。結(jié)果與趙建罡等[20]研究基本一致，說明了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合SH對(duì)PA患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)作用。

本研究中，SH組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療PA，聯(lián)合SH注射治療具有良好的安全性。本研究在SH注射后重視消毒注射點(diǎn)，施加彈力繃帶加壓包扎等處理，故減少了感染、皮下血腫、組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合SH治療，可有效改善PA患者疼痛及炎癥狀態(tài)，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且具有良好的安全性。