徐晗 ，鄒慧娟 ，張帆 ，吳華平

(江西省兒童醫(yī)院，1、醫(yī)務(wù)科；2、呼吸科，南昌 330006)

近年來，隨著醫(yī)院各專業(yè)的飛速發(fā)展，?？苹潭炔粩嗵岣?，與此同時(shí)，醫(yī)生對(duì)其他學(xué)科的診療知識(shí)的了解和掌握也隨之減少。所以高質(zhì)量、高效率的會(huì)診對(duì)疑難危重或跨科疾病的診斷和治療有著更加重要的意義[1]。會(huì)診制度作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的18項(xiàng)核心制度之一[2]，是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。既往，我院在會(huì)診制度的落實(shí)過程中存在諸多問題，職能部門監(jiān)管困難，故就提高院內(nèi)普通會(huì)診質(zhì)量行PDCA循環(huán)。

1 資料與方法

1.1 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法 PDCA循環(huán)，是一種不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的全面質(zhì)量管理方法，包括4個(gè)步驟和10個(gè)階段[3]。通過計(jì)劃（play）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）4 個(gè)步驟的管理，在不斷的實(shí)施改進(jìn)循環(huán)中，提高現(xiàn)有的工作質(zhì)量[4]。

1.2 質(zhì)量管理改進(jìn)小組 成立以醫(yī)務(wù)科主要負(fù)責(zé)質(zhì)量控制的人員為組長(zhǎng)的會(huì)診管理改進(jìn)小組。小組成員包括4名醫(yī)務(wù)科科員（包括醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)）、1名信息科科員、2名臨床醫(yī)生。

1.3 質(zhì)量管理工具 采用頭腦風(fēng)暴法找出所有引起會(huì)診質(zhì)量低 （主要考慮會(huì)診延誤及會(huì)診滿意率低）的原因；親和圖將相似原因歸類；魚骨圖進(jìn)行原因分析；流程圖控制活動(dòng)合理進(jìn)行（圖1）

1.4 資料來源 2015年2月，電子化會(huì)診流程正式在全院上線，該月全院所有普通科間會(huì)診，共1188例。從該月開始對(duì)普通科間會(huì)診進(jìn)行干預(yù)。調(diào)取檢查效果階段的第一個(gè)月即2015年11月全院普通科間會(huì)診，共1113例；制訂鞏固措施階段的第一個(gè)月即2017年1月全院普通科間會(huì)診，共1304例；活動(dòng)結(jié)束時(shí)即2017年12月全院普通科間會(huì)診，共1582例。

1.5 檢查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，普通科間會(huì)診要求在48h內(nèi)完成。

圖1 提高全院普通科間會(huì)診質(zhì)量活動(dòng)流程圖

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用Excel、SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)會(huì)診超時(shí)率、會(huì)診滿意率采用χ2檢驗(yàn)，年平均住院日采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 原因分析，確定主要原因 會(huì)診管理改進(jìn)小組通過頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，對(duì)提高普通科間會(huì)診質(zhì)量的問題進(jìn)行分析、找出原因。進(jìn)一步運(yùn)用親和圖方法，將相似原因歸為一類，最終繪制魚骨圖。根據(jù)魚骨圖列出的末端因素，小組成員采取投票表決的方式，對(duì)所有末端因素逐一投票討論，剔除不可控因素，小組最終確定無考核機(jī)制、臨床科室不重視和無過程管控為引起傳統(tǒng)普通科間會(huì)診質(zhì)量低的主要原因，小組成員予以重點(diǎn)解決。

2.2 會(huì)診超時(shí)率明顯下降 會(huì)診時(shí)效是衡量會(huì)診的重要環(huán)節(jié)和指標(biāo)，也是會(huì)診管理質(zhì)量的重要影響因素之一[5]。傳統(tǒng)會(huì)診模式，難以計(jì)算會(huì)診超時(shí)率。自電子化會(huì)診流程上線后，全院普通科間會(huì)診的超時(shí)率從2015年2月電子化會(huì)診流程上線之初的5.89%（70/1188）降至 2015年11月的 2.52%（28/1113）、2017 年 1 月的 1.23%（16/1304）， 直至活動(dòng)結(jié)束時(shí)2017年12月的0.12%。這是個(gè)質(zhì)的飛躍。將電子化會(huì)診流程上線之初的超時(shí)率與活動(dòng)結(jié)束時(shí)的超時(shí)率做 χ2檢驗(yàn)，P=0.000（P＜0.5），具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，合理運(yùn)用PDCA循環(huán)，提高會(huì)診及時(shí)性，對(duì)于全院質(zhì)量管理工作具有重要意義[6，7]。

2.3 會(huì)診滿意度提高 電子化會(huì)診流程在患者信息調(diào)取方面更靈活、更及時(shí)、更全面，會(huì)診醫(yī)生可以在會(huì)診前做好相關(guān)準(zhǔn)備，避免會(huì)診的盲目性，提高會(huì)診的針對(duì)性，會(huì)診質(zhì)量得到很大提高。同時(shí)，因?yàn)闀?huì)診中間環(huán)節(jié)的極大縮減，會(huì)診時(shí)效性也得到很好的體現(xiàn)。2015年2月，電子化會(huì)診流程上線之初的會(huì)診滿意率為1.23%（13/1061）。截止至2016年12月，小組成員完成了該P(yáng)DCA循環(huán)的制定實(shí)施對(duì)策、效果檢查步驟，全院會(huì)診滿意率為35.93%（494/1375）。此前階段，全院大部分醫(yī)生未對(duì)會(huì)診滿意與否進(jìn)行評(píng)分。醫(yī)務(wù)科也僅對(duì)會(huì)診超時(shí)個(gè)例進(jìn)行處罰，未對(duì)會(huì)診滿意率進(jìn)行考核。為了進(jìn)一步提高會(huì)診質(zhì)量，從2017年1月起，醫(yī)務(wù)科要求會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診雙方科室對(duì)會(huì)診情況（申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生對(duì)會(huì)診醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診結(jié)果、會(huì)診人員資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診效果等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分；會(huì)診醫(yī)生對(duì)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診申請(qǐng)書寫、會(huì)診類型是否合理等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分）進(jìn)行滿意率打分并考核，總分10分，得分≥8分即為會(huì)診滿意。2017年12月全院會(huì)診滿意率升至99.30%（1571/1582）。與2016年度，醫(yī)務(wù)科僅從會(huì)診超時(shí)、檢查不合格會(huì)診通報(bào)時(shí)的滿意率做 χ2檢驗(yàn)，P=0.000（P＜0.5），具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故加強(qiáng)申請(qǐng)科室、會(huì)診科室雙方滿意率評(píng)價(jià)，對(duì)提高會(huì)診質(zhì)量有顯著意義。

2.4 縮短患者住院時(shí)間 使用電子化會(huì)診流程后，會(huì)診時(shí)限明顯縮短。目前，我院的普通科間會(huì)診基本在24h內(nèi)完成，平均會(huì)診時(shí)間為10h，大大縮短了會(huì)診的等待時(shí)間。這不僅能及時(shí)給患者提供多學(xué)科的診治建議，而且能明顯縮短平均住院日（年平均住院日從2015年電子化會(huì)診流程上線之初的6.81d降至2017年的6.04d），降低患者的住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化，從多方面提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科將電子化會(huì)診流程上線之初的年平均住院日與運(yùn)行電子化會(huì)診流程2年后的年平均住院日做 t檢驗(yàn)，P=0.038，（P＜0.5）， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，電子化會(huì)診流程對(duì)于醫(yī)療管理存在多方面的積極影響。

3 討論

我院按PDCA循環(huán)，提出了“提高院內(nèi)普通科間會(huì)診質(zhì)量”的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。摸索研發(fā)電子化會(huì)診流程，會(huì)診單發(fā)出到會(huì)診結(jié)束，整個(gè)過程在申請(qǐng)科室、會(huì)診科室、科主任、醫(yī)務(wù)科多方相互監(jiān)督下進(jìn)行，出現(xiàn)問題可以得到及時(shí)的干預(yù)[8]，實(shí)行全面的信息化監(jiān)管，形成閉環(huán)管理，成效顯著?；顒?dòng)開始時(shí)，全院普通科間會(huì)診超時(shí)率為5.89%。結(jié)合小組解決該問題的能力及實(shí)際臨床工作情況，將活動(dòng)的目標(biāo)值定于：全院普通科間會(huì)診超時(shí)率≤1%，會(huì)診滿意率≥95%。經(jīng)過一個(gè)循環(huán)，已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

確定主要原因是PDCA循環(huán)的難點(diǎn)，也是關(guān)鍵。根據(jù)魚骨圖找到主要原因，小組針對(duì)性制訂了相應(yīng)對(duì)策，并推廣實(shí)施：⑴開展多種形式的醫(yī)療核心制度培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率，如崗前培訓(xùn)、“三基”培訓(xùn)、考試競(jìng)賽等。⑵常態(tài)化在線監(jiān)控全院會(huì)診質(zhì)量，每月在質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)中通報(bào)不合格會(huì)診。⑶對(duì)眼科、口腔科、營(yíng)養(yǎng)科等會(huì)診量較小的科室，實(shí)時(shí)推送每一例會(huì)診信息至科主任及會(huì)診醫(yī)生手機(jī)；對(duì)所有離會(huì)診時(shí)限還有2h的會(huì)診也進(jìn)行手機(jī)信息推送，以最大程度保障會(huì)診的時(shí)效性。⑷制定醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案，明確會(huì)診超時(shí)、會(huì)診互評(píng)情況及滿意率納入臨床科室質(zhì)量控制考核，每月通過質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)反饋檢查及考核情況[9-11]。⑸臨床科室成立質(zhì)量控制小組，通過科室自查，強(qiáng)化落實(shí)，逐步提高會(huì)診的質(zhì)量。

經(jīng)過上述一系列的改進(jìn)，我院普通科間會(huì)診的質(zhì)量已有極大的改善。但會(huì)診超時(shí)率仍有0.12%、滿意率99.30%，考慮與下列因素有關(guān)：患兒病情復(fù)雜、會(huì)診耗時(shí)長(zhǎng)；醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平有限；醫(yī)生不能熟練使用電子化會(huì)診；信息系統(tǒng)問題。本小組仍將繼續(xù)鞏固該活動(dòng)成果。