盧曉燕，招倩，周蟬

(江西省婦幼保健院新生兒科，南昌 330006)

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的極低出生體重兒在NICU獲得救治，生命體征不穩(wěn)定、體溫低、外周血管充盈差等情況是極低出生在體重兒出后后常面臨的問(wèn)題[1]，外周中心靜脈置管在NICU中常用，但存在成功率低、穿刺難、穿刺時(shí)間長(zhǎng)、操作時(shí)刺激大等風(fēng)險(xiǎn)，在生后并不適合立即予經(jīng)外周中心靜脈置管搶救給藥。而臍靜脈管腔比較大、直觀可見(jiàn)、操作簡(jiǎn)便、插管操作成功率高，是迅速建立靜脈通路的最佳途徑。臍靜脈置管術(shù)(UVC)具有耐高滲、操作簡(jiǎn)便、可長(zhǎng)時(shí)間保留等特點(diǎn)，避免了早期反復(fù)靜脈穿刺所致的感染及靜脈炎、局部刺激等問(wèn)題。臍靜脈置管后可經(jīng)X線攝片定位，臍靜脈導(dǎo)管尖端位于膈上0-1cm為置入下腔靜脈可作為中心靜脈置管，超出以上范圍視為異位[2]。本文分析2017年1月至2017年11月我院所行121例UVC的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月-2017年11月我院新生兒科121例進(jìn)行UVC，均為我院產(chǎn)科出生極低出生體重兒，出生時(shí)保留3-5cm長(zhǎng)臍殘端，平均胎齡（30±1.5）周，平均體重（1050±130）g，均在生后24h內(nèi)進(jìn)行UVC。

1.2 置管方法

1.2.1 置管禁忌癥 ⑴臍帶局部感染、臍膨出等；⑵下肢或臀部有血運(yùn)障礙；⑶腹膜炎或壞死性小腸結(jié)腸炎[3]。

1.2.2 置管方法 出生時(shí)保留臍帶近端2-3cm，紗布包裹臍靜脈，必要時(shí)濕敷，出生后24h內(nèi)保證呼吸、循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)。由2位新生兒醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行操作。所用導(dǎo)管為臍靜脈導(dǎo)管(美國(guó)醫(yī)用導(dǎo)管集團(tuán)，型號(hào) 110947，3.5)，具體方法：患兒仰臥位，予以監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)洗手戴帽、碘消毒、鋪巾、備好臍靜脈導(dǎo)管，并將臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿1U/ml肝素生理鹽水，識(shí)別臍靜脈(位于臍帶中央管壁薄，管腔大之血管)在臍帶根部系上一根絲線，在離臍根部1cm處用剪刀或手術(shù)刀切斷過(guò)長(zhǎng)的臍帶，將臍靜脈導(dǎo)管插入其中。長(zhǎng)度為1.5*BW+5.6cm+臍靜脈殘端距離。回抽有血順利流出后，在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，敷無(wú)菌紗塊橋式固定。

靜脈置管后立即行X片檢查明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管尖端位于膈上0-1cm為置入下腔靜脈，可作為中心靜脈置管，視為置管成功，其他位置者視為異位。

2 結(jié)果

121例新極低出生體重兒臍靜脈置管術(shù)，成功率71.0%（含退出至適當(dāng)深度后仍可作為中心靜脈使用的18例過(guò)深異位者），位置正?？梢允褂玫?6例，異位的53例，其中過(guò)淺異位16例，過(guò)深18例，肝區(qū)異位13例，腹主動(dòng)脈2例，導(dǎo)管前端打折并卷曲2例，脫落2例，異位率達(dá)43.8%，但位置過(guò)深異位可退出導(dǎo)管做中心靜脈使用者18例，位置不當(dāng)通過(guò)調(diào)整可做外周靜脈使用者19例，置管后不能留置者16例。見(jiàn)表1。

表1 置管位置比例

3 討論

在宮內(nèi)胎兒的營(yíng)養(yǎng)由臍血管供給，出生時(shí)斷臍后臍血管天然暴露，臍血管徑相對(duì)較粗，肉眼清晰可見(jiàn)。臍靜脈沿著肝鐮狀韌帶邊緣上行，在肝臟入口處分為兩支，較大的一支與門靜脈連接，較小的一支繼續(xù)向頭端上行，成為靜脈導(dǎo)管，靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)約1-2cm，終止于左側(cè)或中間的肝靜脈、靠近下腔靜脈的連接處[4]。臍靜脈相對(duì)于外周靜脈而言，管徑粗，管壁厚，可作為中心靜脈通路的選擇[5]，國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)院早已將UVC作為新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)的用藥通道，VLBWI分娩后2-3d，臍帶未干，臍血管清晰可見(jiàn)，其穿刺操作簡(jiǎn)潔、快速、成功率高[6]。

目前，術(shù)后行胸腹X線平片檢查是國(guó)際上最常采用判斷導(dǎo)管尖端位置。也有部分有條件單位在行臍靜脈置管時(shí)，輔以B超體外探測(cè)以確定其位置。

常規(guī)盲插法是目前臍靜脈置常用的方法，計(jì)算時(shí)都以體重準(zhǔn)，因每個(gè)患兒發(fā)育程度及營(yíng)養(yǎng)并不均等，胎兒在母體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀況不同，同一體重的患兒其臍靜脈到下腔靜脈的距離并不完全相等，同胎齡的出生體重也不同，按照新生兒體重計(jì)算插管深度也會(huì)不一樣，部分新生兒置管后需要再次調(diào)整置管深度。有報(bào)道臍靜脈首次置入的成功率高達(dá)92%，有24%進(jìn)人了肝臟或更低的位置，到達(dá)相對(duì)理想的位置只有76%。11%很難通過(guò)靜脈導(dǎo)管[7]，臍靜脈置管最佳位置也有人有不同的意見(jiàn)，有以臍靜脈導(dǎo)管尖端位于膈上0-1cm，超出以上范圍視為異位為標(biāo)準(zhǔn)[2]。而Simanovsky認(rèn)為[8]最佳位置為：前后位胸T8-9，如果在T7及以上有45%的可能性是置管位置偏高了，T11及以下表明導(dǎo)管接近了靜脈導(dǎo)管的近端，過(guò)低的置管位置說(shuō)明導(dǎo)管可能在靜脈導(dǎo)管、門靜脈、肝臟內(nèi)甚至還在臍靜脈內(nèi)。異位原因及對(duì)策：⑴過(guò)深異位的原因和對(duì)策：置管過(guò)深必須退出至適當(dāng)深度方能作為中心靜脈使用，否則對(duì)心臟造成損害，本報(bào)道中置管過(guò)深異位的有18例，由于臍帶殘端位置不完全固定，患兒胎齡體重偏小，脊柱間位置近，技術(shù)開(kāi)展早期術(shù)者技術(shù)生疏，置管人員不固定等因素，實(shí)際插入臍靜脈深度均超過(guò)預(yù)定深度，但退出后仍可作為中心靜脈置管使用(18例)。本研究認(rèn)為術(shù)者只能通過(guò)積累經(jīng)驗(yàn)和充分認(rèn)識(shí)過(guò)深的危害才能按照預(yù)定深度置管，減少可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：此18例過(guò)深異位多發(fā)生在在開(kāi)展UVC技術(shù)的早期，也充分說(shuō)明經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的重要性。⑵過(guò)淺異位的原因和對(duì)策：過(guò)淺異位16例，見(jiàn)于以下幾種情況：過(guò)淺部位中其中位于T11-T12的15例，本研究中入組患兒均為極低出生體重兒，單個(gè)脊柱的放射投影部位相差數(shù)毫米，臍靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)行走并非與脊柱走形完全吻合，故其末梢位置于脊柱位置會(huì)有偏差；患兒行X片檢查時(shí)多為臥位，不能強(qiáng)行固定體位使其保持脊柱直線，故易導(dǎo)致拍片時(shí)投影位置的微小誤差；部分患兒因臍帶較新鮮，經(jīng)固定后臍帶干燥收縮，可導(dǎo)致導(dǎo)管輕度外滑，但臨床證明，雖位置相差約1-2脊柱位，但只要回血流暢，仍可作退出作為外周靜脈通道使用。肝區(qū)異位12例其原因：⑴部分導(dǎo)管插入肝區(qū)，雖回血順利，但位置錯(cuò)誤，可拔出做外周靜脈使用。如采取床邊B超引導(dǎo)可避免該類情況出現(xiàn)。⑵部分患兒在術(shù)中有明顯阻力，不能將一次性硅膠導(dǎo)管送入預(yù)定位置，或者按計(jì)算送入位置后回抽并無(wú)回血，只能退出到距臍根部3-5cm作為外周靜脈使用?？赡苁沁M(jìn)入了門靜脈。這時(shí)可將導(dǎo)管稍退出2-3cm，同時(shí)用手在右上腹部輕壓肝區(qū)，這樣可能比較容易使導(dǎo)管進(jìn)入靜脈導(dǎo)管。置管失敗4例其原因：⑴因我院進(jìn)行臍靜脈置管患兒體重偏少，部分臍帶臍血管細(xì)微在24內(nèi)稍干燥后動(dòng)靜脈難以辨別，2例誤入腹主動(dòng)脈中，一旦確認(rèn)位置，立即拔除并未造成進(jìn)一步損傷，此類情況后經(jīng)未插管前濕敷臍帶保證其新鮮度予以避免，⑵因置管時(shí)臍帶較為新鮮，干燥收縮后2例出現(xiàn)臍靜脈滑動(dòng)拔除，此情況出現(xiàn)在技術(shù)開(kāi)展早期，且因我科尚未開(kāi)展臍動(dòng)脈置管，對(duì)部分患兒采取2次荷包縫合，部分將線橫穿臍帶的方法予以固定未再出現(xiàn)。如后期聯(lián)合開(kāi)展臍動(dòng)脈置管可通過(guò)雙線橫穿 （避開(kāi)臍帶血管分開(kāi)固定的方法固定臍動(dòng)靜脈的方法防止導(dǎo)管滑脫）。

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)中，尤其是在早產(chǎn)兒極低和超低出生體質(zhì)量?jī)汗芾碇?，臍靜脈置管是一項(xiàng)重要技術(shù)，生后早期可以安全使用，有廣泛的前景，可以廣泛推廣。