郭軍芳，肖義陂，許振波，蔡敏，董章慶

(江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨科，南昌 330008)

股骨粗隆間骨折是老年髖部損傷中最常見的骨折之一[1]，患者年齡比股骨頸骨折一般要年長10多歲，高齡多見。由于高齡，患者的處理往往棘手。我科自2012年5月－2016年5月共收治80歲以上股骨粗隆間骨折35例，行PFNA治療，效果良好。

1 資料與方法

1．1 術前一般資料 共35例，男13例，女22例；年齡80－93歲，平均86.4歲。骨折類型：按Evans分型：Ⅰ型 穩(wěn)定型骨折20例，不穩(wěn)定骨折13例；Ⅱ型骨折2例，[2]。術前患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病中的一種或多種[3]。外傷至手術的時間3－9d平均3.4d。28例病人無絕對手術禁忌癥，傷后第3d手術，7例病人傷后由于全身情況不是太好，如存在嚴重貧血、低血鉀、肺部感染等，經(jīng)積極內科處理，全身情況改善后予以手術，其中有2例患者經(jīng)處理，仍有較高風險，但患者及家屬仍要求手術，表示愿意承擔風險，經(jīng)全院會診討論，予以手術，術后情況仍良好，無明顯并發(fā)癥。

1.2 手術方法 大部分采用全身麻醉，2例采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，病人仰臥于骨牽引床上，牽引后，正側位C型臂X線機透視，位置可，手術；如果位置差，手法復位，再次透視，位置可，同前，開始手術；位置仍差，切開復位。常規(guī)消毒鋪巾，取大粗隆尖向上做外側切口，長約5cm，依次逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，劈開臀中肌，顯露大粗隆頂點，于大粗隆頂點插入導針一枚，透視導針完全位于髓腔內，沿導針充分擴髓，輕輕旋入PFNA主釘，根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭的螺旋刀片位置調整主釘?shù)牟迦松疃?，螺旋刀片應位于股骨頸的中下半部分，主釘位置滿意后，連接側方瞄準器，經(jīng)過瞄準器插入保護套筒，套筒于股骨外側皮膚接合處，切開皮膚1cm，逐層切開直至股骨外側，插入套筒，經(jīng)套筒鉆入導針，直至關節(jié)面下5mm，透視，在股骨頸、股骨頭內，測深，擴外側皮質，將合適長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片，然后打入遠端鎖釘，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度選擇動態(tài)或靜態(tài)鎖釘，穩(wěn)定選動態(tài)孔，不穩(wěn)定選靜態(tài)孔，然后拆除瞄準器，擰入尾帽，再次透視，位置可，固定牢靠，沖洗切口、縫合，并放置引流，結束手術。如果位置差，切開復位，可先做大粗隆外側切口，長約5cm，依次逐層切開，顯露大粗隆骨折處，清理、復位，持骨器或點狀復位鉗臨時固定，余操作同前。

2 結果

所有35例患者，手術均順利。手術時間為45-80min，平均 55min。 出血 30-400ml，平均 120ml；術后當日所有病人均入ICU病房，監(jiān)測生命體征、血、生化指標變化，補血、補液，所有患者根據(jù)術中出血、術后引流情況，血常規(guī)檢測情況決定輸血多少。所有患者即使術中出血最少30ml，也常規(guī)輸血2U（紅細胞），因為術后還會丟失，最大輸血量4U[4]。術后第一天，根據(jù)患者的全身穩(wěn)定情況轉出ICU，不穩(wěn)定再次留住，穩(wěn)定轉入普通病房。本組35例患者最長ICU住3d，一般為術后第1d轉入普通病房，術后常規(guī)抗凝、預防感染治療。術后第1d所有患者即可在床上不負重自由活動，術后第3d穩(wěn)定骨折患者可扶拐下地負重站立。在住院觀察的全程圍手術期內（2-3周），所有患者床上自由活動不受限，穩(wěn)定骨折患者負重站立不受限。所有35例患者在術后2-3周手術切口1期愈合，術后住院的2-3周時間內，未出現(xiàn)失血性休克、心梗、腦梗、腦出血、肺部感染等常見嚴重并發(fā)癥。

圖1 患者，女，87歲，右股骨粗隆間骨折，左圖為術前X線片，右圖為術后X線片

3 討論

3.1 手術適應證 高齡股骨粗隆間骨折患者，臨床處理較為棘手，保守牽引治療具有牽引時間長、活動受限、護理強度大等特點，容易并發(fā)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、心腦血管意外、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥[5]，所有這些并發(fā)癥容易造成患者牽引期間的死亡，故有人將老年人的髖部骨折稱為“死亡骨折”[6]。手術治療，由于患者高齡，身體各項機能處于衰老狀態(tài)，且常常合并高血壓、糖尿病、冠心病等病癥，另外高齡患者受傷后全身情況變化迅速，容易出現(xiàn)貧血、水、電解質、酸堿平衡紊亂，所有這些都會加劇手術麻醉的風險，但高齡并非手術的絕對禁忌癥。只要患者經(jīng)過評估，全身情況還可以，經(jīng)過調整各項指標基本達標后，就可進行手術，而不是因為高齡就拒之門外。本組35例高齡患者經(jīng)過評估、挑選、調整后進行手術都能平穩(wěn)度過圍手術期就是一個很好的證據(jù)。本組患者更有年長者比年少者更早手術的例子說明高齡并不是決定是否手術的唯一標準。因此，對于高齡股骨粗隆間骨折患者應該注意選擇患者，對于全身情況良好（經(jīng)過或不需要調整）的患者可以安全進行手術，當然對于這類患者，術前、術中、術后應注意很好的觀察患者的病情變化，有情況及時處理，盡早預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 35例患者術前、術中、術后情況統(tǒng)計

3.2 內固定物的選擇 發(fā)生股骨粗隆間骨折，對于成人來說，往往需要很大的暴力，但對于高齡患者而言，常常是平地摔傷所致，暴力不大，這個事實說明高齡的股骨粗隆間骨折往往合并存在骨質疏松[7]。高齡的股骨粗隆間骨折，從某種意義上來說，是一種病理性骨折，對于它的內固定，常常會由于松動而失效[8]。眾所周知，PFNA是抗旋轉的髓內固定方式[9]，其主釘-螺旋刀片是打入股骨近端的而不是擰入的，進入的過程不斷地擠壓周圍的骨質，擠緊、擠實，因此對于存在骨質疏松的股骨粗隆間骨折是一個很好的內固定選擇，其不容易發(fā)生內固定失效。

3.3 手術技巧 第一，股骨粗隆間骨折PFNA內固定的操作應該在骨科牽引床上完成，手術室必須有C臂X線機。在沒有牽引床、C臂X線機的情況下，要完成PFNA手術很困難，時間長，對于高齡患者，長時間手術，風險很大。第二，不能象DHS手術一樣，患肢在牽引床上可以處于外展位，而是應處于中立或內收位，但內收位容易造成髖內翻，尤其對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，因此，患肢最好處于活動體位，可中立，可內收。PFNA的近端有一個約6°的外展角，相比別的直行髓內釘，它的入釘點偏外，在股骨大粗隆尖，因此，插入導針時，患肢髖關節(jié)的位置可以在中立位或偏內收位，不必內收許多，這樣可防止髖內翻，但插入主釘時，應使患髖處于內收位。由于髓內釘較導針粗，即使開始時有一些內翻成角，但待主釘完全入髓腔后，患髖處于外展位后，內翻成角會自行矯正，即使有也很輕微。第三，對于入釘點正確而導針總是從斷端穿出，不能進入骨折遠端，可能是患髖沒有極度內收的緣故，或是別的原因。此時可嘗試先擴近端孔，而后插入稍細的主釘，而不必進行切開復位先臨時用持骨器固定，而后極度內收，打導針、擴髓等常規(guī)操作。如此，并不會造成嚴重的髖內翻。第四，對于高齡的股骨粗隆間骨折必須牢記一個手術原則，此類患者治療的目的是盡快地讓高齡的股骨粗隆間骨折患者早期開始無痛的無限制活動、盡早地坐起，減少臥床的并發(fā)癥，而不是骨折的解剖復位[10]，因此，對于一些位置稍差，但固定還是牢靠的患者，不必為了解剖復位，反復復位，這樣延長了手術時間，增加患者麻醉的風險，得不償失。例如，對于小粗隆骨塊可不管，對于釘帽不能擰入者，可不上釘帽。

3.4 本研究的不足之處 第一，本研究為臨床回顧研究，非前瞻性隨機對照研究，說服力、可信度較后者弱，只是為臨床提供一個參考，為以后進一步深入研究提供基礎。第二，本研究觀察的時間段為高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術期，而非全程，即只包括術前、手術、術后住院期間2-3周至正常拆線出院這段時間，而不包括出院后至骨折完全愈合那段時間。之所以如此，主要是考慮本研究的對象為高齡患者，這些患者手術的風險主要來自圍手術期。