林良慶，傅平

(江西省人民醫(yī)院二部普外科，南昌 330006)

結(jié)腸脂肪瘤屬于結(jié)腸良性腫瘤，但臨床上較少見。大部分結(jié)腸脂肪瘤患者無特殊臨床表現(xiàn)，僅在尸檢、體檢或其他手術(shù)中才得以發(fā)現(xiàn)。但是，當(dāng)瘤體大于2cm時(shí)，患者一般會(huì)出現(xiàn)明顯臨床癥狀，大多數(shù)患者以腹痛、大便習(xí)慣改變、出血、腸套疊、腸梗阻或腹腔腫塊等臨床表現(xiàn)為主。按照病理學(xué)分類，可分為黏膜下型、漿膜下型、肌間型、混合型4型，以黏膜下型為多見[1]。該病例因“腹痛”、“便血”入院，因其腫瘤較大，有腸梗阻表現(xiàn)，導(dǎo)致其與結(jié)腸惡性腫瘤難以區(qū)分，同時(shí)，該病例為女性患者，符合該疾病多見于女性[2]的觀點(diǎn)。

1 病例報(bào)告

患者，女，31歲，因反復(fù)左下腹疼痛不適1個(gè)月余，便血10余天入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左下腹疼痛不適，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛不向他處放射，休息后疼痛未見明顯緩解，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予對癥治療后，疼痛緩解。近10d來，患者仍感左下腹疼痛，有腹脹，大便3-4次/d，呈黃色水樣大便，間斷性大便帶有鮮血，血量較少，每次約10ml，遂至當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院就診。行腹部CT示：左下腹降結(jié)腸腸套疊，遠(yuǎn)端梗阻，占位可能性大，腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)。腸鏡示：距肛門約70cm處隆起：腸套疊待查。為進(jìn)一步診斷和治療轉(zhuǎn)入我院。起病以來，患者食欲減退，精神較差，睡眠欠佳，小便尚可，大便如上所述，體重下降約3.5kg。既往體健。入院查體：腹部平坦，未見腸型，腹肌軟，左下腹有壓痛，無反跳痛，左側(cè)腹部可觸及一腫塊，邊界尚清楚，大小約2cm×2cm，質(zhì)硬，可活動(dòng)。

患者轉(zhuǎn)入我院后仍間斷排鮮紅色血便多次，我院復(fù)查腸鏡示（圖1）：腸道準(zhǔn)備欠佳，近端腸管可見大量糞水。進(jìn)鏡約60cm處可見一腫塊，占據(jù)腸腔近一圈，表面附著黃色的糞便樣物，表面糜爛，腫塊無法窺清全貌，活檢質(zhì)地硬，腸鏡組織病理示炎性改變。腫瘤標(biāo)記物 CA153、AFP、CEA、CA199、CA125均正常?；颊哂邢莱鲅安蝗阅c梗阻，手術(shù)指針明確，在全麻下行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸根治性切除術(shù)，術(shù)中探查所見：腫塊位于降結(jié)腸距脾曲下2cm處，大小約2cm×3cm，質(zhì)地韌，未侵出漿膜，活動(dòng)度尚可，橫結(jié)腸可見輕度擴(kuò)張，余未見明顯異常。左半結(jié)腸切除后立即剖視腸管，距橫結(jié)腸切緣約10cm處可見一向腔內(nèi)生長腫塊，尖端質(zhì)地較硬，局部有壞死，周圍黏膜完整，部分腸管壁呈腸套疊，縱向剖開腫塊，可見脂肪樣內(nèi)容物（圖2）。術(shù)后病理示：左半結(jié)腸黏膜下脂肪瘤，局灶區(qū)粘膜及脂肪壞死，腸旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。術(shù)后第8d恢復(fù)良好出院，隨訪1年患者無特殊不適。

圖1 術(shù)前腸鏡提示腫塊占據(jù)腸腔近一圈

圖2 手術(shù)標(biāo)本展示。2a腫瘤剖開前；2b腫瘤剖開后

2 討論

結(jié)腸脂肪瘤容易與間質(zhì)瘤、結(jié)腸癌相混淆，而三者的治療原則大相徑庭，因此，準(zhǔn)確的診斷具有重要意義。腹部CT可明確腫瘤位于結(jié)腸哪個(gè)部位；同時(shí)行腫瘤密度測定及血供測量，明確和周圍組織及血管的關(guān)系，利于術(shù)前手術(shù)范圍的選擇及風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)[3，4]。MRI的作用與 CT 相類似[5]。對于結(jié)腸黏膜下腫瘤，超聲內(nèi)鏡具有重要的診斷價(jià)值，可探及為無血管、強(qiáng)回聲、結(jié)腸腸黏膜下的腫瘤，但是，明確診斷依然需要依靠病理學(xué)檢查。該病例術(shù)前完善了腹部CT和普通內(nèi)鏡檢查，考慮有消化道出血及術(shù)中探查腫塊較大，病理性質(zhì)不明，遂行腹腔鏡左半結(jié)腸根治性切除。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，消化道手術(shù)只要在重建過程中保證吻合口無張力及血運(yùn)良好，腸管切除多少不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本病的治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)方式包括腫瘤局部切除、腸段切除術(shù)或部分結(jié)腸切除（左半結(jié)腸切除或右半結(jié)腸切除），根據(jù)患者的臨床癥狀及腫塊大小，可選擇腹腔鏡下切除或開腹手術(shù)。若腫塊較?。ǎ?cm），基底窄，則可行內(nèi)鏡下病灶切除，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了開腹手術(shù)，患者更樂于接受[8]。該病例由于術(shù)前診斷不明確，未能借助超聲內(nèi)鏡穿刺病理檢查協(xié)助診斷，而直接行腹腔鏡左半結(jié)腸根治性切除術(shù)，盡管達(dá)到了腫瘤根治的目的，但是，作為良性腫瘤，不必要的淋巴結(jié)清掃無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前明確診斷對手術(shù)醫(yī)師選擇手術(shù)方式具有重要意義。