李豐章 ，李豐 ，潘朝陽 ，胡兆鵬

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，1、放射科；2、胸外科；3、病理科，萍鄉(xiāng) 337000)

SPN(solitary pulmonary nodule，SPN)是胸部影像中位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3cm的結(jié)節(jié)病灶，不伴周圍滲出性病變及肺不張、縱隔腫大淋巴結(jié)及胸腔積液表現(xiàn)[1，2]。由于良惡SPN病變的治療手段及其預(yù)后差異顯著，良性結(jié)節(jié)?？赏ㄟ^隨訪或部分治療后縮小，可避免過度治療。因此早期明確SPN性質(zhì)對臨床治療具有重要意義。SPN病變形態(tài)多樣，病理種類繁多，加上“同影異病，異影同病”影像特點(diǎn)的存在，結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期診斷及鑒別診斷一直是臨床和影像研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究旨在探總結(jié)良惡性SPN的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)特點(diǎn)，以期獲得對良性結(jié)節(jié)與惡性病變有鑒別診斷意義的征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性搜索萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院自2013年1月-2018年3月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺結(jié)節(jié)，同時滿足以下條件者納入本研究：⑴首診發(fā)現(xiàn)病灶，未經(jīng)過治療，具有完整的臨床檢查及CT影像資料；⑵表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，病灶直徑≤3cm；⑶具有明確的手術(shù)病理診斷。最終入組病例64例，其中惡性結(jié)節(jié)43例，男28例，女15例，年齡 42～80 歲，平均年齡（60.44±10.50）歲；良性結(jié)節(jié)21例，男10例，女11例，年齡25-69歲，平均年齡（53.24±12.82）歲。臨床表現(xiàn)：體檢發(fā)現(xiàn)者35例，其余29例由于不同程度的呼吸道癥狀行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 掃描設(shè)備及掃描參數(shù) 采用荷蘭PHILIPS16排螺旋CT及美國GE64排螺旋CT（寶石HD750）進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，檢查前嚴(yán)格訓(xùn)練好患者吸氣后屏氣的呼吸方法以達(dá)到最佳狀態(tài)，掃描范圍從膈底至肺尖。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動毫安，層厚5.0mm，平掃后將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建及迭代后處理，重建出層厚1.25mm，層間隔1.25mm，達(dá)到HRCT診斷要求。增強(qiáng)掃描采用美國MEDRAD公司雙筒高壓注射器以3.5mL/s的流率注入對比劑碘佛醇80mL（320mgI/mL），隨后以同樣流率注入35mL生理鹽水沖管。增強(qiáng)掃描采用智能觸發(fā)掃描技術(shù)監(jiān)測升動脈感興趣區(qū)，設(shè)感興趣區(qū)監(jiān)測閾值為120Hu，達(dá)到閾值后延遲6s自動行動脈期早期（約15-20s）掃描，在動脈早期基礎(chǔ)上分別延遲25s及65s行動脈晚期（約40-45s）和靜脈期（約80～90s）掃描，共3期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 所有迭代重建后薄層CT平掃數(shù)據(jù)及CT動態(tài)增強(qiáng)圖像均由兩位具有10年以上肺結(jié)節(jié)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師單獨(dú)分析，如有爭議通過兩人共同協(xié)商討論達(dá)成一致意見。主要觀察內(nèi)容包括：⑴腫瘤的大小及形態(tài)學(xué)征象，主要征象包括分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征；⑵測量動態(tài)增強(qiáng)掃描各期象中病灶的CT值（CT值測量時要求避開液化壞死、空泡、鈣化灶和偽影，測量三次之后取其平均值作為病灶CT值），并計算出其CT凈增值 （CT凈增值=增強(qiáng)后各期CT值-平掃CT值）。

1.4 評價指標(biāo) 以術(shù)后病理學(xué)診斷為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤為診斷陽性結(jié)果。當(dāng)病理學(xué)診斷與影像診斷均為陽性記為a，病理學(xué)診斷為陰性而影像診斷為陽性記為b，病理學(xué)診斷為陽性而影像診斷為陰性記為c，病理學(xué)診斷與影像診斷均為陰性記為d。 靈敏度=a/(a+c)，特異度=d/(b+d)，陽性預(yù)測值=a/(a+b)，陰性預(yù)測值=d/(c+d)，正確率=(a+d)/N。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料多組間比較采用R×C表格的χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理及CT影像學(xué)診斷結(jié)果 64例患者均行手術(shù)病理證實(shí)。病理結(jié)果：惡性腫瘤43例（鱗癌12例、腺癌27例、小細(xì)胞癌4例），良性腫瘤21例（炎性結(jié)節(jié)4例、炎性肉芽腫性病變17例）。惡性腫瘤組病灶直徑1.1-3.0cm，平均 （2.18±0.58）cm，良性腫瘤組病灶直徑1.2-3.0cm，平均（2.21±0.62）cm，組間病灶直徑差異（χ2=0.000，P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。

HRCT聯(lián)合雙動脈期增強(qiáng)掃描診斷良性結(jié)節(jié)符合率90.48%（19/21），診斷惡性結(jié)節(jié)符合率為93.02%（40/43）。其術(shù)前影像診斷惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為 92.7%、90.5%、95.0%、86.4%、92.7%， 均高于單獨(dú)HRCT掃描，見表1。

2.2 不同類型肺結(jié)節(jié)CT征象比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征在肺惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)的概率分別為76.74%、60.47%、58.14%、53.49%，良性結(jié)節(jié)組出現(xiàn)概率分別為52.38%、23.81%、19.04%、14.29%，組間具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；見表 2。

2.3 良惡性SPNCT增強(qiáng)掃描定量分析 CT平掃顯示肺惡性結(jié)節(jié)的CT值與良性結(jié)節(jié)的CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描，動脈早期及動脈晚期惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化后的CT凈增值多高于炎性肉芽腫性結(jié)節(jié)，而多低于活動性炎性結(jié)節(jié)，組間差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 HRCT聯(lián)合雙動脈期增強(qiáng)掃描診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度(%)

3 討論

肺癌的發(fā)病率及檢出率逐年增高，在各種惡性腫瘤中致死率居首位，目前其5年生存率低于15%，約50%的肺癌患者確診時已為中晚期，此時已失去手術(shù)完全切除的最佳時期[3，4]。有文獻(xiàn)報道[5，6]，肺癌腫瘤直徑小于3cm的患者，術(shù)后5年的生存率約62.5%，直徑小于2cm的肺癌患者，術(shù)后5年生存率高達(dá)約88%。由此可見，肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效提高患者的生存率及治愈率。早期肺癌病灶直徑多不超過3cm，其惡性征象多不典型，常以孤立性肺結(jié)節(jié)形式存在，病灶多呈圓形或類圓形，與良性SPN（炎性結(jié)節(jié)及炎性肉芽腫性病變等）的鑒別診斷一直臨床及影像研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過HRCT聯(lián)合雙動脈期增強(qiáng)掃描對SPN進(jìn)行綜合分析，對其CT征象及血流動力學(xué)改變與病理結(jié)果進(jìn)行對照，以提高對SPN的認(rèn)識及定性診斷。

表2 不同類型SPN的CT特征比較

表3 不同類型SPN患者的平掃及增強(qiáng)掃描CT值比較(±s，Hu)

表3 不同類型SPN患者的平掃及增強(qiáng)掃描CT值比較(±s，Hu)

注：P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

疾病 n C T平掃 動脈早期 動脈晚期 動脈早期 動脈晚期C T動態(tài)增強(qiáng) C T凈增值惡性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫活動炎性結(jié)節(jié)χ 2 P 4 3 1 7 4--2 9.3 6±9.0 8 2 7.5 4±1 1.5 9 3 0.2 5±1 6.5 8 0.1 6 2 0.8 5 1 5 1.1 6±1 4.7 1 3 6.5 4±1 4.9 9 8 2.0 1±8.9 8 1 5.5 2 8 0.0 0 7 5 7.9 2±1 3.0 9 3 8.6 9±1 5.0 5 8 6.5 0±1 1.1 2 2 0.6 7 4 0.0 0 0 5 7.6 0±1 1.5 4 9.0 1±8.9 5 5 1.7 5±9.2 2 1 8.8 2 1 0.0 0 0 2 6.2 0±1 2.1 9 1 0.5 4±9.4 1 5 6.2 5±8.9 6 2 9.8 3 9 0.0 0 0

3.1 SPN病理類型與HRCT征象的相關(guān)性 多層螺旋CT檢查便捷，具有亞毫秒的圖像采集速度和容積掃描的優(yōu)點(diǎn)，能夠克服部分容積效應(yīng)和消除呼吸偽影等，有利于SPN的細(xì)微征象的顯示。在本研究中，惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)最多的CT征象依次為分葉征（76.7%），毛刺征（60.5%），血管集束征（55.6%）及胸膜凹陷征（53.5%），而良性結(jié)節(jié)邊緣多較光整。與病理對照可以發(fā)現(xiàn)：⑴惡性SPN多呈膨脹性、侵襲性生長，由于周圍肺小葉間隔及肺血管的阻擋，使得惡性SPN的輪廓出現(xiàn)山丘樣凹凸不平的多個弧形，稱為分葉征，文獻(xiàn)報道[7，9]，結(jié)節(jié)惡性程度越高，其分葉征越明顯，常表現(xiàn)為深分葉。本文43例惡性結(jié)節(jié)中有33例出現(xiàn)分葉征，出現(xiàn)概率與文獻(xiàn)報道相近。⑵“毛刺征”以往研究[8]認(rèn)為是由于癌組織沿小氣管、鄰近肺小葉間隔及淋巴浸潤生長，為侵犯鄰近肺組織的影像表現(xiàn)。而嚴(yán)金崗等人研究[9]表明“毛刺征”為腫瘤內(nèi)相關(guān)成纖維細(xì)胞、纖維基質(zhì)產(chǎn)生攣縮力形成的，對鄰近肺組織牽拉所產(chǎn)生呈放射狀、無分支，與胸膜不相連的線樣影。本課題惡性結(jié)節(jié)組出現(xiàn)毛刺征為26/43（60.5%）例，其對惡性結(jié)節(jié)診斷的陽性預(yù)測值為83.9%。結(jié)合病理，本研究也認(rèn)同毛刺征是由腫瘤纖維基質(zhì)攣縮力產(chǎn)生的觀點(diǎn)。⑶“胸膜凹陷征”[10]其形成機(jī)理與毛刺征形成機(jī)理有相似之處，為腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽引鄰近臟層胸膜所致喇叭口狀樣間隙，其內(nèi)為生理性積液聚集，本組43例惡性結(jié)節(jié)中有23例出現(xiàn)胸膜凹陷，其中肺腺癌17例 （62.9%），良性結(jié)節(jié)僅3例出現(xiàn)胸膜凹陷，良性結(jié)節(jié)（特別是炎性結(jié)節(jié)）多表現(xiàn)鄰近胸膜增厚及肺間質(zhì)增粗，21例良性組中8例表現(xiàn)為鄰近胸膜增厚，可能與炎癥細(xì)胞沿鄰近肺小葉間隔直接浸潤?quán)徑K層胸膜甚至壁層胸膜，致使胸膜反應(yīng)性增生，但缺乏喇叭口樣表現(xiàn)。⑷“血管集束征”也叫支氣管血管糾集征是由于腫瘤組織破壞肺小葉結(jié)構(gòu)及瘤體內(nèi)纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉鄰近結(jié)構(gòu)（鄰近支氣管、肺動靜脈）向瘤體方向移位，在瘤體周圍截斷或瘤體將其卷入。文獻(xiàn)[10]報道此征象是肺癌的特征性表現(xiàn)之一，本文有25例惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)此征象，占58.1%，而良性結(jié)節(jié)僅為4例，分析其原因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)生物學(xué)行為多溫和，多呈膨脹性生長，對周圍組織沒有侵襲性，對周圍靠近它的血管及支氣管常表現(xiàn)為被推擠，形成血管或支氣管貼邊繞行征。研究發(fā)現(xiàn)良、惡性結(jié)節(jié)組間出現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征是肺惡性結(jié)節(jié)常見的主要CT征象，對惡性結(jié)節(jié)的診斷具有較高的靈敏度及陽性預(yù)測值。

3.2 CT動態(tài)增強(qiáng)掃描與SPN病理類型的相關(guān)性研究[11-14]認(rèn)為肺癌早期由肺動脈系統(tǒng)供血，肺動靜脈通過腫瘤區(qū)，隨著腫瘤浸潤進(jìn)展，肺泡毛細(xì)管受壓，肺動靜脈血流減慢，開始退化，最后極少參與供血，此時支氣管動脈供血逐步增強(qiáng)，最后占主導(dǎo)地位。同時肺癌的生長過程中形成大量新的腫瘤血管，腫瘤新生毛細(xì)血管因其基底膜欠完整，比正常毛細(xì)血管具有更大的通透性，注入碘對比劑后，碘對比劑更易進(jìn)入血管外間質(zhì)和腫瘤組織中，表現(xiàn)為中度以上強(qiáng)化。而良性病變則由正常毛細(xì)血管供血，結(jié)核性炎性肉芽腫則缺乏毛細(xì)血管表現(xiàn)無明顯強(qiáng)化。惡性腫瘤的血供與良性結(jié)節(jié)存在明顯的差別。本文通過雙動脈期增強(qiáng)來反映支氣管動脈供血的肺惡性結(jié)節(jié)的血供特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示肺惡性結(jié)節(jié)在動脈早期及動脈晚期強(qiáng)化后的平均CT值及CT凈增值均多高于炎性肉芽腫，而低于活動性炎性結(jié)節(jié)，其構(gòu)成差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。動脈期肺惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化趨于平衡狀態(tài)，且持續(xù)較長時間，動脈晚期強(qiáng)化常稍高于動脈早期。惡性結(jié)節(jié)多呈不均勻中度強(qiáng)化，CT凈增值?！?0Hu，炎性肉芽腫多表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，CT凈增值常≤10Hu，而活動性炎性結(jié)節(jié)則強(qiáng)化顯著，其CT凈增值?！?0Hu。CT雙動脈期增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確評估結(jié)節(jié)在動脈期血流動力學(xué)特點(diǎn)，對支氣管動脈供血的肺孤立性惡性結(jié)節(jié)提供可靠診斷依據(jù)[15，17，19]。