黃勤瑾,劉灣灣,劉想想,錢 序

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032;2.上海市浦東新區(qū)婦幼保健所，上海 201399)

1974年美國(guó)學(xué)者首次提出健康素養(yǎng)(health literacy)概念，1998年世界衛(wèi)生組織提出健康素養(yǎng)是一種社會(huì)和認(rèn)知技能，決定了個(gè)體具有動(dòng)機(jī)和能力去獲得、理解、評(píng)價(jià)、應(yīng)用信息[1]。孕產(chǎn)婦作為一個(gè)特殊群體，其健康素養(yǎng)水平高低與衛(wèi)生服務(wù)利用、分娩方式、妊娠結(jié)局等相關(guān)，對(duì)自身和子代的健康都會(huì)產(chǎn)生影響。我國(guó)于2012年頒布《母嬰健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能55條》[2]，此后各地陸續(xù)開(kāi)展了不少關(guān)于母嬰健康素養(yǎng)量表的編制和素養(yǎng)水平的測(cè)定研究。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后階段的母嬰健康素養(yǎng)包括孕產(chǎn)婦健康、新生兒養(yǎng)護(hù)、母乳喂養(yǎng)的基本知識(shí)和技能，是尤為薄弱的[3-4]。但截至目前，尚沒(méi)有針對(duì)產(chǎn)后時(shí)期的母嬰健康素養(yǎng)所編制的專用測(cè)評(píng)工具。因此，本研究基于WHO歐洲辦事處編制的健康素養(yǎng)理論模型[5]，圍繞《母嬰健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能55條》的產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)核心知識(shí)點(diǎn)，從醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的內(nèi)容維度，以及信息的獲取、理解、評(píng)價(jià)、應(yīng)用這4個(gè)能力維度，研制了產(chǎn)后時(shí)期母嬰健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具，旨在建立產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)的評(píng)價(jià)方法，以便更有效地開(kāi)展健康教育。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1 Delphi函詢對(duì)象

本研究函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①學(xué)歷本科及以上；②從事女性生殖健康領(lǐng)域工作或研究多年，具備較強(qiáng)的專業(yè)能力，中級(jí)職稱及以上；③自愿參加本研究，具有較高的參與積極性，確保能參加數(shù)輪咨詢。本研究從上海市的醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等遴選專家15名，分別來(lái)自婦產(chǎn)科、婦幼衛(wèi)生、圍產(chǎn)保健和計(jì)劃生育等領(lǐng)域。

1.1.2健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)對(duì)象

選擇上海市常住人口產(chǎn)后婦女作為測(cè)評(píng)對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)接受社區(qū)醫(yī)生家庭訪視的婦女；②文化程度初中及以上，具備一般的文字閱讀能力；③知情同意，自愿接受本調(diào)查。

1.2方法

1.2.1 Delphi咨詢函的編制

參照WHO歐洲辦事處編制的健康素養(yǎng)理論模型來(lái)構(gòu)建產(chǎn)后婦女的母嬰健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)框架和能力維度，參考已發(fā)表的文獻(xiàn)和中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)編制的《母嬰健康素養(yǎng)55條——基本知識(shí)與技能》確定初始核心內(nèi)容，并通過(guò)專家座談完善內(nèi)容，形成產(chǎn)后婦女母嬰健康素養(yǎng)條目?jī)?nèi)容，在此基礎(chǔ)上形成包括填表說(shuō)明、專家個(gè)人情況、判斷依據(jù)、熟悉程度等在內(nèi)的Delphi咨詢函。

1.2.2 Delphi專家函詢

通過(guò)電子郵件發(fā)放咨詢函，專家從條目?jī)?nèi)容代表性、素養(yǎng)關(guān)聯(lián)性和評(píng)價(jià)可行性三方面進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)是1～5分。確定條目?jī)?nèi)容是否保留的標(biāo)準(zhǔn)是：①均分≥3.5分；②變異系數(shù)<0.25；③如專家對(duì)某核心內(nèi)容提出疑問(wèn)或意見(jiàn)明顯分歧，則進(jìn)入下一輪Delphi專家咨詢。共開(kāi)展2輪咨詢，每次間隔4～8周。

1.2.3編制問(wèn)卷

根據(jù)Delphi專家咨詢意見(jiàn)，修改、調(diào)整產(chǎn)后婦女母嬰健康素養(yǎng)條目，確定條目數(shù)量，并對(duì)條目核心內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、提高表達(dá)準(zhǔn)確性。根據(jù)條目核心內(nèi)容編制健康素養(yǎng)問(wèn)卷，問(wèn)題的設(shè)計(jì)圍繞健康素養(yǎng)獲取、理解、評(píng)價(jià)和應(yīng)用的維度，采用知識(shí)型與能力型的問(wèn)題類型。

問(wèn)卷初稿完成后，在上海市浦東新區(qū)2家醫(yī)院的產(chǎn)后病區(qū)、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)家庭訪視時(shí)對(duì)20名產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評(píng)估調(diào)查所需的時(shí)間，觀察調(diào)查對(duì)象反應(yīng)性，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷選項(xiàng)設(shè)置、語(yǔ)言表達(dá)進(jìn)行調(diào)整，形成正式調(diào)查問(wèn)卷。

問(wèn)卷中一般單選題賦分標(biāo)準(zhǔn)為正確得4分，錯(cuò)誤得0分；Likert 5級(jí)評(píng)分法類單選題，“非常困難”、“困難”、“一般”、“容易”和“非常容易”分別賦分0、1、2、3、4分；多選題每個(gè)正確選項(xiàng)得分為4/選項(xiàng)數(shù)目N，該題總分是所有選項(xiàng)得分之和。

1.2.4問(wèn)卷調(diào)查

將上海市浦東新區(qū)、黃埔區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、嘉定區(qū)、松江區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照所在街道(鎮(zhèn))經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為3個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)采取方便抽樣的原則選取一個(gè)社區(qū)，總共納入15個(gè)社區(qū)。2017年4—6月，由經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)婦保醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后第一次入戶家庭訪視(產(chǎn)后28天之內(nèi))的產(chǎn)婦開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，每個(gè)社區(qū)調(diào)查人數(shù)不少于30人，共計(jì)回收有效調(diào)查問(wèn)卷520份。對(duì)其中浦東新區(qū)3個(gè)社區(qū)的120名調(diào)查對(duì)象在產(chǎn)后28天內(nèi)第二次家庭訪視時(shí)進(jìn)行重測(cè)，重測(cè)有效回收率100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究利用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 22.0、AMOS 21.0 、EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)、分半信度、重測(cè)信度，通過(guò)驗(yàn)證性因子分析對(duì)問(wèn)卷理論框架進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1專家積極性、基本情況和權(quán)威系數(shù)

兩輪函詢各發(fā)出15封郵件，回收14份，函詢回收率為93.3%，問(wèn)卷有效率均為100%。第一輪函詢針對(duì)核心內(nèi)容有4條建議；第二輪咨詢針對(duì)核心內(nèi)容有1條建議，建議數(shù)較少提示專家意見(jiàn)趨于一致。

14名咨詢專家中，碩士及以上學(xué)歷、副高及以上職稱均占71.4%。判斷系數(shù)Ca=0.76，熟悉程度系數(shù)Cs=0.84，權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2=0.80，說(shuō)明專家對(duì)研究所涉及的領(lǐng)域權(quán)威程度較高。

2.2專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度

函詢專家對(duì)條目從內(nèi)容代表性、素養(yǎng)關(guān)聯(lián)性和評(píng)價(jià)可行性三方面進(jìn)行打分，第一輪函詢?nèi)?xiàng)指標(biāo)均分最小值3.98，最大值4.93，變異系數(shù)最大為0.33，第二輪函詢?nèi)?xiàng)均分最小值4.17，最大值4.87，變異系數(shù)最大為0.12，見(jiàn)表1。

表1 Delphi咨詢核心內(nèi)容條目均分、變異系數(shù)

2.3項(xiàng)目分析

采用難度系數(shù)法和臨界比值法對(duì)量表進(jìn)行項(xiàng)目分析，如果同時(shí)滿足臨界比值法中27%的高分組和27%低分組，得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且項(xiàng)目難度系數(shù)>0.8，則刪除該項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)分析，沒(méi)有題目符合上述刪除標(biāo)準(zhǔn)。

2.4信效度分析

2.4.1信度檢驗(yàn)

產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)總量表及3個(gè)維度量表的Cronbach’s α系數(shù)、重測(cè)系數(shù)見(jiàn)表2，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84，重測(cè)系數(shù)為0.78，分半信度為0.81，說(shuō)明總量表具有較好的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性。

表2產(chǎn)后婦女母嬰健康素養(yǎng)問(wèn)卷信度分析結(jié)果

Table 2 Results of reliability analysis of postnatal health literacy scale

2.4.2效度分析

從醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)3個(gè)維度分別做驗(yàn)證性因子分析，量表的各個(gè)模型，其卡方擬合指數(shù)/自由度(χ2/df)、估計(jì)誤差均方根(RMSEA)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)都基本滿足推薦值，擬合程度較好。具體結(jié)果如表3所示。

表3問(wèn)卷驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

Table 3 Results of confirmatory factors analysis

內(nèi)容維度 擬合指標(biāo) χ2/dfRMSEAGFIAGFICFI推薦值 <5 <0.08>0.9>0.9>0.8醫(yī)療服務(wù)3.8980.0740.9160.9010.874疾病預(yù)防2.6690.0450.9130.8880.821健康促進(jìn)3.1320.0660.9720.9400.820

注：相對(duì)擬合優(yōu)度指數(shù)(CFI)。

3討論

3.1編制產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)專用測(cè)量工具的必要性

WHO的數(shù)據(jù)顯示，全球有300 000新生兒死于產(chǎn)后1周，也有相當(dāng)比例的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在這個(gè)階段[6]。除此之外，產(chǎn)后的女性還會(huì)受到晚期產(chǎn)后出血、發(fā)熱、感染、貧血、抑郁、生殖系統(tǒng)疾病、乳腺疾病等多種并發(fā)癥困擾，而母親的疾病情況會(huì)對(duì)嬰兒健康產(chǎn)生近期或者遠(yuǎn)期的不良影響，造成母嬰情感聯(lián)系建立困難、純母乳喂養(yǎng)率低、嬰兒免疫力低下、兒童發(fā)育過(guò)程中行為問(wèn)題發(fā)生率增加等[7]。在全生命周期的生殖健康保健服務(wù)過(guò)程中，依據(jù)生命歷程理論的觀點(diǎn)，產(chǎn)后階段對(duì)于母嬰健康都有著重要且不可替代的作用，這個(gè)時(shí)期，既是女性完成母親角色轉(zhuǎn)換的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，又是新生兒生命的起點(diǎn)。而相對(duì)于受到高度重視的產(chǎn)前保健，產(chǎn)后時(shí)期的母嬰健康狀況經(jīng)常被忽視[8-10]。

2012年，“母嬰健康素養(yǎng)促進(jìn)”項(xiàng)目組專家根據(jù)《母嬰健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能(試行)》編寫(xiě)了“母嬰健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷”，該問(wèn)卷由35道單選題組成，其中沒(méi)有包括產(chǎn)褥期保健和嬰兒保健的知識(shí)內(nèi)容。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各省市地區(qū)采用自行編制的量表或者調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行了綜合的母嬰健康素養(yǎng)水平的測(cè)量，結(jié)果顯示不同地區(qū)的目標(biāo)群體母嬰健康素養(yǎng)水平不一致，如：北京的調(diào)查顯示關(guān)于母親的基本知識(shí)正確率最高(62.2%)，關(guān)于嬰幼兒基本知識(shí)的正確率最低(39.0%)[11]；重慶市孕婦及計(jì)劃懷孕婦女具備母嬰健康素養(yǎng)的比例為1.79%[12]。雖然各項(xiàng)調(diào)查都是基于《母嬰健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能55條》的核心知識(shí)點(diǎn)，但采用的調(diào)查表各不相同，也就無(wú)法直接比較不同地區(qū)的母嬰素養(yǎng)水平高低。而研究中較為一致的發(fā)現(xiàn)是，不同地區(qū)的調(diào)查對(duì)象在產(chǎn)后女性健康、新生兒養(yǎng)護(hù)、母乳喂養(yǎng)等方面的素養(yǎng)普遍較低，且集中體現(xiàn)在基本技能方面。因此，圍繞產(chǎn)后特殊階段的母嬰健康素養(yǎng)，開(kāi)發(fā)專用測(cè)評(píng)工具就具有較強(qiáng)的實(shí)際意義。

3.2產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷具有良好的信效度

本研究采用Delphi法來(lái)確定納入問(wèn)卷的核心條目，這種方法是從專家會(huì)議預(yù)測(cè)法發(fā)展而來(lái)的，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的各項(xiàng)研究中，如陳英耀等[13]人對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選等。專家的選擇對(duì)咨詢結(jié)果的代表性和可靠性有決定性的影響，本研究納入的專家來(lái)自三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)及高等院校等不同單位，且涵蓋了婦產(chǎn)科、兒科、婦女保健、兒童保健、生殖健康、心理衛(wèi)生等各專業(yè)領(lǐng)域。兩輪問(wèn)卷回收率均大于90%，說(shuō)明專家的參與程度和積極性都比較高。咨詢過(guò)程中，專家提出的意見(jiàn)比較集中在某些項(xiàng)目的評(píng)價(jià)可行性上，因此在具體設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷時(shí)，充分采納了專家意見(jiàn)，通過(guò)情景題或者案例題的方式提高素養(yǎng)評(píng)價(jià)的可行性。

抽樣調(diào)查在上海市的5個(gè)不同類型地區(qū)開(kāi)展，包括了中心城區(qū)、近郊和遠(yuǎn)郊，且每個(gè)區(qū)內(nèi)再抽取經(jīng)濟(jì)水平為好、中、差的3個(gè)街道為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，使得調(diào)查對(duì)象能較好地代表總體研究人群。通過(guò)對(duì)所有參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員的集中培訓(xùn)、項(xiàng)目組對(duì)每個(gè)社區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)控，有效確保了問(wèn)卷質(zhì)量和重測(cè)問(wèn)卷回收率。

Cronbach’s α系數(shù)是近年來(lái)普遍用于檢測(cè)內(nèi)部一致性的方法，一般要求總量表系數(shù)>0.7，分量表系數(shù)>0.6即可[14]；折半系數(shù)大于0.7，說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)在一致性良好；重測(cè)系數(shù)大于0.7，表明問(wèn)卷具有跨時(shí)間一致性[15]。本研究中，上述經(jīng)典信度指標(biāo)均較好地達(dá)到了測(cè)量學(xué)要求，說(shuō)明該問(wèn)卷具有較良好的精確性、穩(wěn)定性和一致性。通過(guò)驗(yàn)證性因子分析，問(wèn)卷在醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)3個(gè)維度的絕對(duì)擬合指數(shù)(RMSEA，GFI)和相對(duì)適配指標(biāo)(AGFI，CFI)絕大多數(shù)滿足推薦值要求，說(shuō)明理論模型與實(shí)際測(cè)量模型基本一致。

3.3產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷的應(yīng)用

本研究中開(kāi)發(fā)的問(wèn)卷初步考慮的適用對(duì)象是孕期及產(chǎn)后的婦女，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用此問(wèn)卷評(píng)價(jià)個(gè)體的健康素養(yǎng)水平，根據(jù)其不同的素養(yǎng)水平，開(kāi)展針對(duì)性的健康教育；衛(wèi)生行政管理部門(mén)則可以對(duì)本地區(qū)目標(biāo)人群的總體素養(yǎng)水平進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)其中薄弱環(huán)節(jié)，從衛(wèi)生服務(wù)提供或管理角度制定政策，進(jìn)行有效干預(yù)。國(guó)內(nèi)外研究表明，產(chǎn)后時(shí)期的母嬰健康水平與家庭照護(hù)、社會(huì)支持有著密不可分的關(guān)聯(lián)[7-8]，家屬尤其是配偶的參與，可以幫助產(chǎn)婦獲得更好的生殖健康水平[16]，進(jìn)而對(duì)全生命周期生殖健康起到積極影響。因此，筆者建議可嘗試用該問(wèn)卷對(duì)家庭成員的素養(yǎng)水平進(jìn)行測(cè)定，為今后制定個(gè)體、家庭、社區(qū)一體化的產(chǎn)后健康教育模式提供參考依據(jù)。

由于本研究中量表調(diào)查的調(diào)查對(duì)象需具備初中及以上文化程度，調(diào)查的地區(qū)僅限于上海，故目前尚不能適用于受教育程度更低或者中西部貧困地區(qū)的孕產(chǎn)婦，而這部分群體的母嬰健康素養(yǎng)水平確實(shí)需要高度關(guān)注。在今后的研究中可以嘗試通過(guò)進(jìn)一步簡(jiǎn)化問(wèn)題表達(dá)，拓展調(diào)查地區(qū)和調(diào)查對(duì)象的方式，來(lái)制定適應(yīng)性更廣泛的產(chǎn)后母嬰健康素養(yǎng)量表。