萬(wàn)曉麗，許洪梅，夏秀英，馮志萍，任王靜，彭迎春

(樂(lè)山市人民醫(yī)院婦科，四川 樂(lè)山 614000)

中隔子宮(uterine septum，US)是最常見(jiàn)的女性生殖道畸形[1]，其發(fā)生約占子宮畸形的75%[2]。近年來(lái)，宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)(transcervical resection of uterine septum，TCRS) 以其微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已成為治療US的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后可明顯改善生殖預(yù)后[3-4]。為了防止 TCRS 術(shù)后宮腔粘連，促子宮內(nèi)膜修復(fù)，術(shù)后是否常規(guī)給予人工周期、宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)以及宮內(nèi)球囊等輔助治療，一直頗具爭(zhēng)議。本研究采用隊(duì)列研究, 比較TCRS術(shù)后患者給予四種不同處理方式，在預(yù)防宮腔粘連方面的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年 1 月至 2017年 6 月在樂(lè)山市人民醫(yī)院行 TCRS 的US患者 89例。年齡21～39歲，平均(29.51±5.22)歲，其中不全中隔 64例(71.91%) ，完全中隔 25例(28.09%)，合并陰道縱隔3例(3.37%)、術(shù)前已予以切除。治療前已取得患者知情同意，將89例患者分為A、B、C、D四組。A組：20例，不采取任何干預(yù)措施；B組：26例，術(shù)后第 2 日口服戊酸雌二醇(商品名：補(bǔ)佳樂(lè))2mg，每日 2次，連服21天，第12至21天加用醋酸甲羥孕酮片(商品名：醋酸甲羥孕酮片)4mg或黃體酮膠囊(商品名：益瑪欣)50mg，每日2次，治療3個(gè)周期；C組：23例，切除術(shù)后放置帶銅宮形節(jié)育器1枚，3個(gè)月后取出，同時(shí)予雌孕激素周期治療3 個(gè)周期(同B組)；D組：20例，術(shù)后宮腔內(nèi)置入16號(hào)Foley尿管一根，并在球囊內(nèi)注入生理鹽水4mL，保留5天后去除。四組患者的一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0. 05)，見(jiàn)表 1。

表1 四組患者的一般情況比較

1.2手術(shù)器械與方法

月經(jīng)干凈3～7 天行TCRS，手術(shù)前晚或術(shù)晨陰道后穹窿放置米索前列醇(商品名：米索前列醇片)200mg軟化宮頸。麻醉方法：全身或靜脈麻醉。術(shù)中采用德國(guó)Wolf單極宮腔電切鏡，注入5%葡萄糖溶液膨?qū)m；或用美國(guó)強(qiáng)生雙極宮腔電切鏡，術(shù)中注入0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m。最高膨?qū)m壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。US切除方法參照文獻(xiàn)[5]報(bào)道，宮頸處中隔予以保留。

1.3隨訪

TCRS術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，以全面評(píng)估宮腔形態(tài)、內(nèi)膜修復(fù)、有無(wú)中隔殘留及宮腔粘連等。宮腔粘連嚴(yán)重程度采用美國(guó)生殖協(xié)會(huì)(American Fertility Society，AFS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行判定。若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連術(shù)中一并予以分離；如中隔殘留(>1cm)，則再次行 TCRS，有IUD患者術(shù)后3月復(fù)查時(shí)取出。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

89例患者，除2例發(fā)生子宮穿孔行腹腔鏡下子宮修補(bǔ)術(shù)外，其余患者的手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中、術(shù)后無(wú)大出血、空氣栓塞、水中毒及周?chē)K器損傷等并發(fā)癥。

2.2 TCRS術(shù)后1個(gè)月復(fù)查

85例患者術(shù)后 1個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，余4例因個(gè)人原因未復(fù)查。術(shù)中見(jiàn)大多數(shù)患者宮腔創(chuàng)面上皮化已完成，發(fā)生中隔殘留9例(10.59%)，宮腔粘連13例(15.29%)，其中A、B、C、D 四組患者宮腔粘連發(fā)生率及AFS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。9例中隔殘留患者再次行TCRS手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)明顯并發(fā)癥。13例宮腔粘連患者的粘連呈薄膜樣，其中C組有2例患者見(jiàn)IUD 被部分疏松組織包裹，術(shù)中分離均較容易。

2.3 TCRS術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

80例患者術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)中隔殘留0例(0.00%)；宮腔粘連2例(2.50%)，其中A、B、C、D 四組患者宮腔粘連發(fā)生率及AFS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。2例宮腔粘連均為術(shù)后1個(gè)月未行宮腔鏡復(fù)查的患者，主要為接近宮底部較致密的粘連，其中1例見(jiàn)IUD 被部分組織包裹，遂行二次手術(shù)分離粘連。

表2 術(shù)后兩次宮腔鏡復(fù)查時(shí)的宮腔粘連情況

注：▲為Fisher確切概率法。

3討論

3.1 TCRS術(shù)后不同治療方法對(duì)宮腔粘連的影響

同傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療US相比，TCRS 經(jīng)自然腔道施術(shù)，不損害子宮肌壁的完整性，術(shù)后宮腔可迅速上皮化(4 ～5 周)，患者可在短期內(nèi)受孕，還可減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生[7]，因此，TCRS 目前是治療該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。雖然 TCRS 治療US具有其不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中切割也可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，從而導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生[4]。目前臨床上常用的預(yù)防宮腔粘連的方法主要有宮腔內(nèi)放置物理屏障(如IUD、宮內(nèi)球囊等)、藥物治療(雌激素、防粘劑等)兩大類(lèi)，這些方法在宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連中使用較廣泛[8]，但這些輔助療法在TCRS術(shù)后預(yù)防宮腔粘連方面的療效并不確切，臨床是否常規(guī)使用，目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。

3.2激素補(bǔ)充治療預(yù)防TCRS術(shù)后宮腔粘連

首先就TCRS 術(shù)后是否需要雌激素治療這一問(wèn)題，先前有報(bào)道顯示，術(shù)后口服大劑量雌激素，可加速宮腔內(nèi)裸露區(qū)的上皮化，刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而降低、甚至避免宮腔粘連的發(fā)生[8]。但近來(lái)有觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)源性雌激素的水平足以誘導(dǎo)宮腔內(nèi)創(chuàng)面的上皮化，Roy 等[9]將90例患者隨機(jī)分成激素治療組(45例)、未治療組(45例)，TCRS術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡檢查結(jié)果顯示兩組患者宮腔粘連的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Yu等[10]研究結(jié)果也顯示TCRS術(shù)后激素治療對(duì)預(yù)防宮腔粘連無(wú)明顯療效。本研究TCRS術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，結(jié)果顯示A、B兩組宮腔粘連發(fā)生率及嚴(yán)重程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。提示TCRS術(shù)后激素補(bǔ)充治療在預(yù)防宮腔粘連方面的療效并不確定。

3.3 IUD+雌激素預(yù)防TCRS術(shù)后宮腔粘連

TCRS術(shù)后使用 IUD+雌激素的理論依據(jù)是IUD可作為支撐物，發(fā)揮物理屏障作用，以恢復(fù)宮腔形態(tài)和容積，雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而防止宮腔粘連的形成。程紅等[4]研究也指出，TCRS 術(shù)后配合IUD + 雌孕激素周期治療，可明顯降低自然流產(chǎn)率，一定程度減少宮腔粘連。但另有觀點(diǎn)認(rèn)為IUD作為宮腔內(nèi)異物，可能引起子宮內(nèi)膜損傷、炎癥反應(yīng)的發(fā)生，反而不利于中隔切開(kāi)區(qū)的內(nèi)膜生長(zhǎng)，導(dǎo)致宮腔粘連的形成[11]。周巧云等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TCRS 術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡復(fù)查，人工周期 + IUD 組有2 例患者的IUD 被粘連帶包裹，且宮底部粘連致密，而無(wú)輔助治療組則無(wú)宮腔粘連發(fā)生。本研究中也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)IUD被粘連包裹；且TCRS術(shù)后患者無(wú)論給予 IUD + 雌孕激素周期治療與否，其宮腔粘連的發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，TCRS 術(shù)后放置 IUD預(yù)防宮腔粘連的療效也不確切。

3.4宮內(nèi)球囊預(yù)防TCRS術(shù)后宮腔粘連

近年來(lái)有研究指出，TCRS術(shù)后宮腔粘連多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)[12]，因此產(chǎn)生了術(shù)后宮腔內(nèi)留置球囊5～7天預(yù)防宮腔粘連的嘗試。但國(guó)外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，將28例TCRS患者隨機(jī)分為Foley球囊組及未治療組，術(shù)后兩組患者均無(wú)宮腔粘連發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示宮腔內(nèi)留置球囊組與其他三組患者在預(yù)防宮腔粘連方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Yu等[10]研究也得出類(lèi)似結(jié)論。因此，宮腔內(nèi)留置球囊在預(yù)防TCRS術(shù)后粘連方面的療效亦不確切。因此，我們臨床可考慮個(gè)體化處理TCRS 術(shù)后是否需要補(bǔ)充治療以預(yù)防宮腔粘連這一問(wèn)題，有專(zhuān)家建議對(duì)于US伴有內(nèi)膜損傷者，術(shù)后可考慮給予雌激素治療促內(nèi)膜修復(fù)；若為中隔子宮合并宮腔粘連者，則按宮腔粘連的原則處理[14]；其余單純接受TCRS的患者，術(shù)后無(wú)需常規(guī)給予補(bǔ)充治療以預(yù)防宮腔粘連。

3.5 TCRS術(shù)后復(fù)查

有專(zhuān)家建議TCRS 術(shù)后常規(guī)行宮腔鏡復(fù)查(或稱(chēng)“二探”)，這樣可以更直觀了解 TCRS 術(shù)后宮腔情況；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后不需常規(guī)“二探”，或可用超聲代替[14]。比較而言，宮腔鏡復(fù)查可以更直觀的了解TCRS術(shù)后有無(wú)宮腔粘連及中隔殘留等，術(shù)中還可一并治療。夏天等[15]研究顯示在中重度宮腔粘連分離術(shù)后前3月，每月復(fù)查宮腔鏡可以有效預(yù)防再粘連。本研究中85例患者TCRS術(shù)后1個(gè)月接受了宮腔鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)中隔殘留9例(10.59%)，宮腔粘連13例(15.29%)，術(shù)中一并處理，其中宮腔粘連均較疏松、易于分離。80例患者術(shù)后3個(gè)月接受了宮腔鏡復(fù)查，無(wú)中隔殘留；而宮腔粘連有2例，均為術(shù)后1個(gè)月未進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查者，且粘連均較致密，術(shù)中分離相對(duì)困難。Yu等[10]研究也指出，TCRS術(shù)后1個(gè)月“二探”，此時(shí)宮腔粘連疏松，分離相對(duì)容易；若粘連持續(xù)時(shí)間過(guò)久(如超過(guò)2個(gè)月)，發(fā)生纖維機(jī)化，則粘連相對(duì)致密，分離相對(duì)困難。因此建議TCRS 術(shù)后宮腔鏡“二探”時(shí)機(jī)可考慮提前到術(shù)后1個(gè)月。

另外本研究中有2例因TCRS 術(shù)中切割過(guò)深導(dǎo)致子宮穿孔而行腹腔鏡修補(bǔ)。因此若術(shù)中無(wú)法判斷中隔是否完全切除，寧可考慮殘留部分中隔，待術(shù)后行宮腔鏡復(fù)查時(shí)再行處理[14]，但術(shù)前需充分告知，本研究在宮腔鏡“二探”時(shí)發(fā)現(xiàn)中隔殘留9例，再次行TCRS，均可較輕松完成。

綜上所述，TCRS術(shù)后患者發(fā)生宮腔粘連幾率較低，且術(shù)后口服雌激素、放置IUD及宮內(nèi)球囊等補(bǔ)充治療在預(yù)防單純TCRS術(shù)后宮腔粘連方面無(wú)明顯作用，術(shù)后可不必將其作為常規(guī)輔助治療手段；另外若條件允許，可考慮在TCRS術(shù)后1個(gè)月行宮腔鏡“二探”。但因樣本例數(shù)有限，以上結(jié)論尚需臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。