郎曉林，徐京曉，阮錫琴，黃嫦嫦

(1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院婦科；2.產(chǎn)科，浙江 杭州 311100)

人工流產(chǎn)解決了許多意外妊娠的煩惱，減少了很多憂慮[1-3]。但是人流同時也伴隨著許多問題，尤其是對那些多次流產(chǎn)的婦女來說。人工流產(chǎn)或多或少都會給患者生理、心理造成一定的壓力，對經(jīng)濟壓力也是個不容小覷的問題，為此尋求高效、時長、穩(wěn)定的避孕方式對于人流高危人群很有必要性[4-6]。左炔諾孕酮是一種可抑制雌激素活性的孕激素，可通過口服和皮下埋植的方法起到避孕的作用，此外，左炔諾孕酮也可以通過宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)連續(xù)、穩(wěn)定、長時間給藥，給人流高危人群帶來了全新的避孕措施。在剛剛做完人流手術(shù)后會導(dǎo)致患者宮頸口松弛，方便放置節(jié)育器，可以減少二次手術(shù)帶來的不良臨床體驗以及花費[7-9]。但是左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)(曼月樂)是否會引起其他不良反應(yīng)以及是否適用于所有人還有待研究。本文旨對左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)(曼月樂)的有效性與安全性進行探究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至12月來杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院進行人工流產(chǎn)后的165例婦女為研究對象，在手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)患者知情同意后給其中的85例立刻放置曼月樂，作為該課題的觀察組；另外80例未放置曼月樂，作為該課題的對照組。要求對照組婦女采用佩戴安全套的方式進行避孕，如果未佩戴安全套，則服用緊急避孕藥物進行緊急避孕。其中觀察組婦女平均孕(產(chǎn))次數(shù)為(4.37±1.54)次，平均妊娠周數(shù)為(7.12±1.14)周，對照組平均孕(產(chǎn))次數(shù)為(4.51±1.37)次，平均妊娠周數(shù)為(7.27±1.06)周。兩組人員均須滿足以下條件：①年齡在18～35周歲之間，經(jīng)期天數(shù)2～7天；②剛進行完人流手術(shù)；③無盆腔炎；④無子宮內(nèi)膜炎；⑤無孕激素依賴性腫瘤；⑥對該系統(tǒng)無過敏反應(yīng)；⑦要求兩組研究對象采用相同品牌衛(wèi)生巾以提高月經(jīng)血量檢測的準(zhǔn)確性；⑧對本研究同意且了解曼月樂脫落以后的癥狀及應(yīng)對措施。

1.2研究方法

1.2.1 術(shù)前體檢及節(jié)育器放置

在放置體左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)之前需進行以下體檢項目：①超聲檢查；②盆腔檢查；③血常規(guī)檢查；④白帶常規(guī)檢查。在人流手術(shù)結(jié)束以后，由本院兩名臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確放置曼月樂節(jié)育器，同時采用彩色超聲多普勒診斷儀(西門子，德國)確保節(jié)育器放置位置正確無誤。

1.2.2 觀察指標(biāo)

分別在放置曼月樂之后1個月、2個月、4個月、8個月、12個月對觀察組和對照組的懷孕率、月經(jīng)血量、是否有腰部酸痛、黃疸、性生活滿意度五項內(nèi)容進行隨訪并統(tǒng)計。宮腔內(nèi)放置曼月樂會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部酸痛的臨床癥狀，本研究按疼痛程度進行制表分析，然后讓兩組患者按照自身感受進行打分，見表1。

性生活質(zhì)量采用中國女性性生活質(zhì)量問卷進行調(diào)查，該問卷共包括38個條目，從性滿意度、性交流與調(diào)適、疼痛與情緒、性反應(yīng)、性態(tài)度以及性體像6方面對性生活進行評價，每個條目有5個答案，評分從1～5分，總分190，得分越高性生活質(zhì)量越高。

表1 腰部疼痛程度及相應(yīng)打分區(qū)間

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 兩組意外妊娠率調(diào)查

兩組患者術(shù)后不同時間意外妊娠率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2 觀察組和對照組意外妊娠率調(diào)查[n(%)]

注：●為Fisher確切概率法檢驗。

2.2 兩組患者月經(jīng)量增多發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后2個月、8個月月經(jīng)增多發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，其余比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組月經(jīng)量增多發(fā)生率比較[n(%)]

注：●為Fisher確切概率法檢驗。

2.3 兩組患者腰部酸痛比較

兩組術(shù)后出現(xiàn)輕中度腰部酸痛癥狀并逐漸減輕，不同時點疼痛評分組間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

Table 4 Comparison of symptoms score of low back pain at different time points between two groups

2.4 宮腔內(nèi)放置曼月樂對人流后患者陰道不規(guī)則出血、生殖道感染、黃疸發(fā)生情況的影響

觀察組陰道不規(guī)則出血發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組生殖道感染、黃疸發(fā)生率組間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表5。

表5宮腔內(nèi)放置曼月樂對人流后患者陰道不規(guī)則出血與感染率發(fā)生率的影響[n(%)]

Table 5 Effect of placement of Manyue in uterine cavity on incidence of irregular vaginal bleeding and genital tract infection rate in patients after abortion[n(%)]

2.5 兩組患者夫妻性生活質(zhì)量評估比較

觀察組術(shù)后6個月后性生活質(zhì)量評分(134.22±31.34)高于對照組(116.74±25.07)， 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.953，P=0.031)。

3討論

3.1現(xiàn)代社會常規(guī)避孕手段及其特點

人工流產(chǎn)為暫時不想要孩子的婦女解決了許多問題，但是也會帶來一系列的問題，比如社會倫理問題、心理壓力和身體健康的問題、經(jīng)濟壓力問題等。傳統(tǒng)的避孕手段主要分為兩種，一種是口服避孕藥，其作用機理大致可以分為四類[11-14]：①抑制排卵，增加精子進入子宮的難度，比如雌激素；②改變子宮和輸卵管的活動方式從而阻止受精卵的運輸；③干擾孕卵著床，如高劑量的孕激素；④影響子宮和胎盤的藥物。第二種為安全套的使用。這兩種方式均可以在一定程度上完成避孕的目的，但是也有一定的局限性。有研究證明避孕藥物的多次重復(fù)使用會破壞人體原有的代謝平衡，引起月經(jīng)失調(diào)、陰部異常出血、白帶增多等一系列婦科疾病[15-16]。另外避孕藥物的大量攝入還會改善胃腸道環(huán)境，引發(fā)惡心嘔吐，給患者造成很大的身心傷害。避孕套的使用雖然副作用小，但是一旦破裂就會大大導(dǎo)致意外妊娠的概率，而二次甚至多次人工流產(chǎn)給婦女帶來的身體上的傷害和心理壓力都非常大，為此尋求經(jīng)濟實用、長效安全的避孕措施對于人流高危人群具有非常重要的意義。

3.2左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)臨床優(yōu)點

左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)(曼月樂)是如今常見的宮內(nèi)避孕措施之一，它可以通過在宮腔內(nèi)長時間釋放左炔諾孕酮來拮抗雌激素從而達到抑制受孕的目的[17-18]。在本文中將2017年1月至12月來我院進行人工流產(chǎn)后的165例婦女作為研究對象，在手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)患者同意后給其中的85例立刻放置曼月樂，作為該課題的觀察組；另外80例未放置曼月樂，作為該課題的對照組。然后對其有效避孕率及一系列避孕后常見婦科問題做了長時間跟蹤統(tǒng)計，結(jié)果表明左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)安裝后不會增加人流后婦女月經(jīng)量，也不會造成腰部痛感的加劇以及生殖道感染率的增加，因此左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)是一種高效、長時、穩(wěn)定、安全、經(jīng)濟的避孕措施，值得大范圍推廣使用。我們發(fā)現(xiàn)在最初的1個月內(nèi)觀察組和對照組均無意外妊娠的情況，該現(xiàn)象可能是由于患者謹遵醫(yī)囑，在人流后1個月之內(nèi)無房事造成的；但是在第2個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)對照組中出現(xiàn)了1例意外妊娠的病例，隨訪得知本次懷孕為意外妊娠，且行房時進行了避孕措施；在第4個月的隨訪中，觀察組依舊保持高效的避孕率，無懷孕病例，對照組新增2起意外妊娠事件；在第8個月的調(diào)查結(jié)果中，觀察組增加1例意外妊娠病例，調(diào)查得知原因為節(jié)育環(huán)脫落且未采取避孕措施，對照組無新增意外妊娠；最后一次隨訪結(jié)果為觀察組新增1例意外妊娠，而對照組意外妊娠例數(shù)為7例，調(diào)查結(jié)果顯示對照組新增的4例意外妊娠均采用了一定的避孕措施(1例服用毓婷，3例采用安全套)，表明左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)可以有效降低意外妊娠的風(fēng)險，但由于樣本量偏少，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還進一步評價兩組術(shù)后夫妻性生活質(zhì)量的情況，說明宮腔內(nèi)放置曼月樂對提高性生活質(zhì)量有一定促進影響，原因可能是曼月樂的安置會使得患者不擔(dān)心二次懷孕，從而保持較放松的心態(tài)有一定的關(guān)系[19-20]。

3.3左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)使用缺點

但是在研究中發(fā)現(xiàn)曼月樂的放置會導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血率的增加，在按之前應(yīng)充分告知患者使其有心理準(zhǔn)備，經(jīng)過持續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則出血情況會在12個月之后有所好轉(zhuǎn)。黃疸是婦女中的一種常見疾病，其原因可能與婦女對雌激素和孕激素敏感性增加有關(guān)，這會導(dǎo)致膽管細胞和肝細胞膜組成成分改變，因而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，使肝細胞對膽紅素的結(jié)合能力降低，血液中膽紅素的濃度升高而出現(xiàn)黃疸[21]。由于左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)會釋放孕激素，所以在理論上存在使血液中膽紅素升高進而引發(fā)黃疸的可能性，所以我們把黃疸的發(fā)生作為一項觀察指標(biāo)，結(jié)果提示左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)可能不影響未孕婦女對于孕激素的敏感性。