杜燕，程漫峰，沈美玉，阮驪韜

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，西安 710061；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部影像醫(yī)學(xué)系，西安 710049；3西安市北方醫(yī)院功能科，西安 710043)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI) 是指因噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出的現(xiàn)象[1]。SUI是女性常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，多見(jiàn)于成年人，在我國(guó)，成年女性SUI患病率已高達(dá)18.9%[2]。SUI嚴(yán)重影響了患者的身心健康和社會(huì)活動(dòng)，成為現(xiàn)在重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。盆底超聲檢查可用于盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease,PFD)的診斷和盆底修復(fù)前后療效的評(píng)估[3]，相關(guān)參數(shù)包括膀胱頸與恥骨聯(lián)合的垂直距離(vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis,BN-S)、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度等[4]，但國(guó)內(nèi)對(duì)其研究相對(duì)較少。本研究選取采用盆底超聲檢查的老年女性SUI患者，比較不同程度SUI間膀胱相關(guān)參數(shù)差異，旨在為臨床判斷SUI程度提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年1月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科檢查的老年女性SUI患者368例，其中輕度患者167例(輕度組，患者咳嗽、打噴嚏或大笑時(shí)發(fā)生SUI，至少2次/周)，中度114例(中度組，患者在走路、運(yùn)動(dòng)等日常生活中發(fā)生SUI)，重度87例(重度組，患者站立時(shí)即可發(fā)生SUI)。年齡50～78(61.0±5.1)歲。同時(shí)隨機(jī)選取本院無(wú)SUI的健康體檢老年婦女100名作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SUI診斷均經(jīng)應(yīng)力試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)檢查確診；(2)年齡≥50歲；(3)未合并盆腔器官脫垂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)源性及混合性尿失禁；(2)有盆腔損傷及手術(shù)史；(3)合并有盆腔腫瘤、慢性便秘及慢性咳嗽。本研究均經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，使用RAB4-8L容積探頭檢查(探頭頻率4～8 MHz)。受試者取截石位，將探頭二維發(fā)射角度設(shè)置為70°，三維采集角度設(shè)置為85°，常規(guī)掃描檢查子宮及附件、膀胱，排除相關(guān)盆腔病變。然后將工作探頭緊貼受檢對(duì)象會(huì)陰部，清晰顯示尿道、膀胱、陰道、直腸以及盆底正中矢狀切面。分別測(cè)量靜息狀態(tài)下所有受試對(duì)象膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角、BN-S和尿道內(nèi)口漏斗形成率；然后囑受試者做Valsalva動(dòng)作，采集Valsalva狀態(tài)下的四維容積成像，記錄受試對(duì)象膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度、BN-S 和尿道內(nèi)口漏斗形成率。有效Valsalva動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)時(shí)間≥5 s；(2)肛提肌裂孔面積增大；(3)盆腔內(nèi)器官向背側(cè)移動(dòng)。所有檢查及測(cè)量均由1名主治醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組受試者一般資料比較

4組受試者年齡、性別、胎兒生產(chǎn)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病及高血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 靜息狀態(tài)下4組受試者超聲參數(shù)比較

靜息狀態(tài)下，與對(duì)照組比較，輕、中、重度組SUI患者膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角及尿道內(nèi)口漏斗形成率顯著增大，BN-S顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕、中、高度組SUI患者間膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角、BN-S及尿道內(nèi)口漏斗形成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 Valsalva動(dòng)作下4組受試者超聲參數(shù)比較

Valsalva動(dòng)作下，與對(duì)照組比較，輕、中、重度SUI患者膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度及尿道內(nèi)口漏斗形成率顯著增大，BN-S顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與輕度組比較，中度組與重度組患者膀胱頸移動(dòng)度均明顯增加(P<0.05)；與中度組比較，重度組患者膀胱頸移動(dòng)度亦明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表1 4組受試者一般資料比較

表2 靜息狀態(tài)下4組受試者超聲參數(shù)比較

BN-S: vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis. Compared with control group,*P<0.05. BN-S: vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis

表3 Valsalva動(dòng)作下4組受試者超聲參數(shù)比較

BN-S: vertical distance between bladder neck and synchondroses pubis. Compared with control group,*P<0.05; compared with mild group,#P<0.05; compared with moderate group,△P<0.05

3 討 論

PFD是指因盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、退行性病變等導(dǎo)致的盆腔器官移位而出現(xiàn)的一系列臨床病癥[5]。PFD是中老年女性的常見(jiàn)病，主要包括SUI、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)及產(chǎn)后性功能障礙等[6]。SUI的病理生理機(jī)制目前尚不清楚，大多文獻(xiàn)主要傾向于盆底支持結(jié)構(gòu)受損或薄弱，隨著年齡增長(zhǎng)，女性易發(fā)生盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性病變等。SUI導(dǎo)致尿道周?chē)С至Σ蛔?，膀胱頸尿道活動(dòng)度增大，膀胱內(nèi)壓大于尿道壓而發(fā)生尿失禁[7,8]。SUI的治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療2種方法，而對(duì)SUI的分型和診斷是確定治療方案的基礎(chǔ)。

目前常用于SUI檢查的影像學(xué)方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和超聲檢查。MRI具有多方位、高軟組織分辨率的成像優(yōu)勢(shì)，可以直接顯示SUI患者的尿道支持韌帶的形態(tài)學(xué)變化[9]，但不能實(shí)時(shí)反映Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下的盆底圖像動(dòng)態(tài)變化，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。此外價(jià)格昂貴及重復(fù)性差等缺點(diǎn)導(dǎo)致MRI在患者中接受度較低。盆底超聲應(yīng)用超聲探頭經(jīng)會(huì)陰部來(lái)觀察盆底組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能[10]，具有簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，在部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于盆底功能異常的診斷及療效評(píng)估[11]。但在我國(guó)，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查技術(shù)還處于起步階段，尚無(wú)規(guī)范的觀測(cè)指標(biāo)及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。袁文琳[12]研究顯示，經(jīng)盆底超聲可顯示女性尿道、膀胱等盆底各層次軟組織結(jié)構(gòu)，并且具有很高的重復(fù)性，可以為臨床診斷SUI提供重要的客觀依據(jù)。另有解剖學(xué)研究顯示[13]，SUI患者Valsalva動(dòng)作下，膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度較健康人群增大。本研究通過(guò)選取不同程度的老年女性SUI患者及健康人，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲觀察靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下盆底參數(shù)。結(jié)果表明，Valsalva動(dòng)作下，輕、中、重組患者膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度和和尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而B(niǎo)N-S明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；膀胱頸移動(dòng)度隨著疾病程度的加重而顯著增大(P<0.05)，這與上述文獻(xiàn)是相似的，表明SUI患者膀胱頸移動(dòng)度的變化可以為臨床診斷SUI嚴(yán)重程度提供客觀依據(jù)。毛永江等[14]研究顯示，SUI患者在靜息狀態(tài)與Valsalva動(dòng)作時(shí)，尿道傾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角均顯著高于健康人群。而楊焰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SUI患者膀胱尿道后角，不論在靜息狀態(tài)還是在Valsalva動(dòng)作下均顯著高于健康人群。本研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下，輕、中、重組患者膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角和尿道內(nèi)口漏斗形成率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而B(niǎo)N-S明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這與上述文獻(xiàn)是相似的。

本研究為較大樣本量的臨床研究，有一定的臨床診斷價(jià)值，證實(shí)盆底超聲相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)對(duì)SUI有診斷價(jià)值。但是本研究尚存在一定的局限性，表現(xiàn)為SUI患者中輕度患者所占比例較大，而重度病例樣本量少。因此，在后續(xù)的研究中應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大重度樣本數(shù)，研究不同SUl分型及尿失禁程度患者，提出更多分層的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)?？傊?jīng)盆底超聲可觀察老年女性SUI患者盆底結(jié)構(gòu)，且SUI患者膀胱頸移動(dòng)度隨疾病程度的加重而顯著增大，在SUI程度判斷中有參考意義。