雷海鋒，劉安選，寇振宇，閆磊，王永奇

(陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院普外科，銅川 727000)

目前，胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于肺癌，位居第2位。經(jīng)統(tǒng)計，我國胃癌發(fā)病率和死亡率相對全球平均水平均略高[1]。根治性手術(shù)是唯一可能獲得治愈性效果的治療手段[2]，其中外科手術(shù)是根治性手術(shù)的主要體現(xiàn)方式，包括傳統(tǒng)的開腹根治手術(shù)和腹腔鏡根治手術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口小、并發(fā)癥低以及對機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著醫(yī)學(xué)科技技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床得到越來越多地應(yīng)用，但在臨床病理因素相似的情況下，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)對淋巴結(jié)的清掃數(shù)目效果是否一致尚無確切定論[4]。本研究選取753例行胃癌D2根治手術(shù)的患者，通過比較行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開腹胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果，分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌根治術(shù)中的可行性與合理性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年10月到2015年10月銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院普外科行胃癌根治術(shù)的胃癌患者753例，入選對象均為術(shù)前胃鏡及活檢病理檢查確診的胃惡性腫瘤患者。其中男性487例，女性266例，年齡52～65(58.9±4.5)歲。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹腔鏡胃癌根治術(shù)組(腹腔鏡組)384例和開腹胃癌根治術(shù)組(開腹組)369例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為胃惡性腫瘤且未發(fā)現(xiàn)有胸部、腹腔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)診斷治療不完整；(2)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)相互轉(zhuǎn)變；(3)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)腫瘤Ⅳ期。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

腹腔鏡組采用氣管插管對患者進(jìn)行全身麻醉，在臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，在左側(cè)腋前線肋緣置入10 mm Trocar 為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣置入5 mm Trocar為牽引孔。鏡下觀察腫瘤情況后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃方法依據(jù)日本胃癌協(xié)會制定的第13版《胃癌處理規(guī)約》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行[5]。(1)全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃網(wǎng)膜左血管并結(jié)扎，清掃胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)；離斷脾胃韌帶，清掃胃短血管淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)；顯露賁門左側(cè)，清掃賁門左淋巴結(jié)；顯露胰下緣及腸系膜上靜脈，清掃腸系膜上靜脈淋巴結(jié)；游離胃網(wǎng)膜右血管并結(jié)扎，清掃幽門下淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)；顯露肝總動脈，清掃肝總動脈淋巴結(jié)；游離胃右血管并根部結(jié)扎，清掃幽門上淋巴結(jié)；游離脾動脈，清掃脾動脈近端和遠(yuǎn)端淋巴結(jié)；游離胃左動靜脈并根部結(jié)扎，清掃胃左動脈淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)；切開小網(wǎng)膜，清掃賁門右淋巴結(jié)、胃小彎淋巴結(jié)；切除肝十二指腸韌帶前葉，清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。(2)遠(yuǎn)端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃方式與前一種方法相同。清掃完畢后，在上腹切口游離胃出腹腔后切除腫瘤。對于全胃切除患者進(jìn)行食管空腸吻合，對于遠(yuǎn)端胃大部切除患者進(jìn)行胃腸吻合(圖1)。使用醋酸洗必泰及蒸餾水沖洗腹腔后，退鏡并縫合切口。

圖1 腹腔鏡圖像

開腹組采用氣管插管對患者進(jìn)行全身麻醉后在腹部正中臍上切口開腹，觀察腹腔情況后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍及方式與腹腔組相同。

為消除手術(shù)醫(yī)師個體差異因素，每半年組織1次胃癌根治手術(shù)研討會，邀請專家和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場講解，播放學(xué)習(xí)真實(shí)患者手術(shù)視頻，對不同的淋巴結(jié)清掃技術(shù)、吻合技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、腫瘤大小、分布、分期、手術(shù)方式及分化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者手術(shù)情況比較

結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)時間顯著多于開腹組[(275.16±32.59)vs(208.72±27.37)min，P<0.001]，但與開腹組比較，腹腔鏡組患者出血量[(151.62±28.43)vs(319.34±98.15)ml，P<0.001]減少，切口長度[(6.35±1.47)vs(17.53±1.78)cm，P<0.001]減小、住院時間[(9.17±3.24)vs(15.64±5.37)d，P=0.004]縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組患者不同臨床特征淋巴結(jié)清掃情況比較

腹腔鏡組患者共清掃淋巴結(jié)9984枚，每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目15～41(25.86±5.47)枚；開腹組患者共清掃淋巴結(jié)9372枚，每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目15～46(26.47±6.12)枚/例。2組淋巴結(jié)清掃總數(shù)及每例患者清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在相同的區(qū)域、腫瘤胃壁浸潤深度、手術(shù)方式、腫瘤大小及分化程度間，淋巴結(jié)清除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

有研究認(rèn)為，同開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)需要術(shù)者具有更好的操作手法[6]。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢在于可使胃周結(jié)構(gòu)放大、手術(shù)視野拓廣，操作亦得以更加精細(xì)等[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者在出血量、切口長度、住院時間等方面和開腹組相比具有明顯優(yōu)勢(P<0.05)。且有相關(guān)報道稱，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及總生存率等方面可以達(dá)到甚至超越常規(guī)開腹手術(shù)水平[8]，可以作為治療胃癌的一種重要手段。

在臨床實(shí)踐中，腹腔鏡胃癌根除術(shù)和開腹胃癌根除術(shù)均需要徹底切除病灶，清除淋巴結(jié)，防止腹腔癌細(xì)胞游離[9]。其中淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者共清掃淋巴結(jié)9984枚，每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目15～41(25.86±5.47)枚；開腹組患者共清掃淋巴結(jié)9372枚，每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目15～46(26.47±6.12)枚，2組淋巴結(jié)清掃總數(shù)及每例患者清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到開腹胃癌根治術(shù)的治療水平和相似的淋巴清除能力。趙軍等[10]研究報道，在相同的切除術(shù)式條件下，腹腔鏡與開腹手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差異。本研究為進(jìn)一步探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療效果，將研究進(jìn)行細(xì)化，詳細(xì)探討腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)在相同腫瘤胃壁浸潤深度、根治方式、腫瘤大小、類型以及分化程度下的淋巴結(jié)數(shù)目。結(jié)果表明，腹腔鏡組患者與開腹組在上述相同臨床特征情況下的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異(P>0.05)。而這與國內(nèi)外研究[11，12]所得結(jié)論是類似的。由此看出，在臨床病理特征相似的條件下，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在清掃淋巴方面能夠達(dá)到與開腹胃癌根治術(shù)相同的治療效果。需要指出的是，腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)需要嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及腹腔鏡下出現(xiàn)良好的層次感，而腹腔鏡放大功能有助于清晰地顯示筋膜、血管、神經(jīng)等，幫助術(shù)者找到筋膜間隙和血管梢內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

表1 2組患者基線資料比較

DG+D2: distal gastrectomy+D2 dissection; TG+D2: total gastrectomy+D2 dissection

表2 2組患者不同臨床特征淋巴結(jié)清掃情況比較

綜上，對于浸潤深度、腫瘤大小、類型以及分化程度等臨床病理相似的胃癌，腹腔鏡胃癌根治術(shù)所達(dá)到的淋巴結(jié)清除效果與開腹胃癌根治術(shù)無明顯差異。隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)的不斷進(jìn)步與優(yōu)化，其可能會取代開腹胃癌根治術(shù)，成為胃癌手術(shù)治療的首選方案。本研究不足之處在于，進(jìn)行2種手術(shù)的醫(yī)師之間可能存在個體差異因，對手術(shù)效果可能產(chǎn)生一定程度的影響，因此需要在后續(xù)研究中加以完善。