王凌霄，孫倩倩，王雙*，宮友陵，易成，向兵，喻璟瑞，潘長穿，張蓉，王莉，楊永學(xué)，孫衛(wèi)東，康林

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)中心，2腫瘤中心，3血液內(nèi)科，成都 610041；4四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，成都 610041；5遂寧市第一人民醫(yī)院腫瘤科，遂寧 629000；6樂山市人民醫(yī)院老年科，樂山 614000；7成都市第五人民醫(yī)院老年科，成都 611130；8自貢市第四人民醫(yī)院老年科，自貢 643000；9雅安市人民醫(yī)院老年科，雅安 625000)

惡性腫瘤是25%中國人口的首要死亡原因，60～79歲是主要受累人群[1]。老年人個(gè)體差異大，治療腫瘤時(shí)需考慮的因素很多。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和國際老年腫瘤學(xué)會(huì)(International Society of Geria-tric Oncology，ISGO)推薦對(duì)老年腫瘤患者應(yīng)積極進(jìn)行老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，以識(shí)別能夠接受標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療方案的健壯老年人或可從調(diào)整性治療和姑息治療中獲益的老年人[2,3]，從而使得高齡患者抗腫瘤治療獲益最大化。CGA由多個(gè)量表組成，是評(píng)估老年綜合征的標(biāo)準(zhǔn)方法，但內(nèi)科、老年科以及腫瘤?？漆t(yī)師對(duì)CGA的認(rèn)知程度有較大差異[4]。目前國內(nèi)高齡腫瘤患者往往分布在腫瘤科、老年科和內(nèi)科，缺乏腫瘤科-老年科-內(nèi)科醫(yī)師的學(xué)科融合模式，對(duì)高齡腫瘤患者老年綜合征的患病情況及其在預(yù)后中的價(jià)值研究不多。因此，我們采用CGA對(duì)四川7家醫(yī)院住院老年腫瘤患者老年綜合征的患病情況進(jìn)行了調(diào)查，以期為下一步的研究奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2012年7月到2014年1月四川7家醫(yī)院488例住院腫瘤患者，年齡65～102歲，其中男性387例，女性101例。根據(jù)年齡分為65～75歲、76～85歲和>85歲組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲的初診住院腫瘤患者；腫瘤診斷明確(包括臨床和病理診斷)；肺癌、前列腺癌、結(jié)/直腸癌和惡性淋巴瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度癡呆或嚴(yán)重聽力障礙無法交流者。研究通過了四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并在Cochrane臨床試驗(yàn)研究中心注冊(cè)(ChiCTR-OCH-000004)。

1.2 方法

應(yīng)用以下量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。(1)功能依賴[2,5]：Katz日常生活能力(activities of daily living,ADL)量表評(píng)估患者洗澡、穿衣、如廁、移動(dòng)、進(jìn)食、大小便控制是否獨(dú)立完成，每項(xiàng)計(jì)1分，<6分為ADL受損；Lawton工具性日常生活能力(instrumental activities daily living,IADL)量表評(píng)估患者做家務(wù)、理財(cái)、使用電話、服藥等8項(xiàng)日?；顒?dòng)是否能獨(dú)立完成，每項(xiàng)計(jì)1分，<8分為IADL受損。(2)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)：3 m起立-行走測試[6]，評(píng)估患者行走步態(tài)、平衡能力。計(jì)時(shí)>13 s或不能完成則定義為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)；過去1年內(nèi)有無跌倒史。(3)合并疾病[2,5]：Charlson 合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)，評(píng)估患者合并癥嚴(yán)重程度，得分≥4分則為嚴(yán)重合并癥。(4)多重用藥：同時(shí)服用≥5種口服藥物。(5)認(rèn)知功能障礙[2,5]：簡易認(rèn)知功能評(píng)估(mini-mental state examination,MMSE)量表總分30分，根據(jù)文化程度校正得分，文盲(未受教育)組17分；小學(xué)(受教育年限≤6年)組20分；中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組24分。分界值以下為有認(rèn)知功能損害，以上為正常。(6)抑郁狀態(tài)[2,5]：老年抑郁量表(geriatric depression scale-15，GDS-15)總分15分，≥7分為抑郁狀態(tài)。(7)營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良[2,5]：微營養(yǎng)評(píng)估(mini-nutritional assessment,MNA)量表，17～23營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<17營養(yǎng)不良。(8)過去1年是否存在尿失禁癥狀。(9)社會(huì)支持不足[5]，包括有無照顧者和是否能夠支付醫(yī)療花費(fèi)。(10)視力和聽力障礙：存在視力或聽力障礙影響日常生活。(11)疼痛：數(shù)值模擬量表(numeric analogue scale,NAS)，總分10分，>7分為疼痛。

依據(jù)老年學(xué)-腫瘤學(xué)工作團(tuán)隊(duì)建議[2,3]，老年腫瘤患者預(yù)后應(yīng)充分考慮年齡、功能障礙程度、合并癥和老年綜合征等因素，我們參考CGA評(píng)估結(jié)果又將患者分為3組：功能獨(dú)立組為ADL和IADL均獨(dú)立的患者；失能組為年齡≥85歲和(或)ADL受損患者；功能障礙組為介于兩者之間，如IADL受損且有嚴(yán)重合并癥、老年綜合征等。

1.3 結(jié)局隨訪

電話隨訪的方式記錄不同功能組患者1年隨訪期內(nèi)發(fā)生的不良事件，主要包括是否完成預(yù)期的化放療治療周期、是否存在化放療副反應(yīng)及相應(yīng)毒副反應(yīng)分級(jí)、是否發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或惡化進(jìn)展、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 住院老年腫瘤患者基本情況

488例接受CGA的患者中腫瘤類型所占比例分別為：肺癌51.0%(249/488)，前列腺癌14.8%(72/488)，結(jié)直腸癌21.1%(103/488)，惡性淋巴瘤13.1%(64/488)。其中73.8%(360/488)患者腫瘤為進(jìn)展期(Ⅲ/Ⅳ期)。83.6%(408/488)患者為高中及以上文化水平。21.5%(105/488)和11.1%(54/488)的患者分別有>10年的吸煙史和飲酒史。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(21.8±3.7)kg/m2。納入患者合并的前3位慢性疾病分別為高血壓23.2%(113/488)、慢性阻塞性肺疾病15.4%(75/488)、2型糖尿病10.7%(52/488)。

2.2 住院老年腫瘤患者CGA評(píng)估結(jié)果

量表評(píng)估結(jié)果表明嚴(yán)重合并癥(CCI≥4)比例最大，為76.4%(373/488)，其次IADL受損占68.6%(335/488)，視力障礙占68.2%(333/488)，跌倒高危人群占51.0%(249/488)，社會(huì)支持不足比例最小，為10.0%(49/488)。不同年齡組嚴(yán)重合并癥、ADL受損、IADL受損、多重用藥、抑郁、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁、視力和聽力障礙的患病比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高齡組患者比例高于低齡組，>85歲高齡組患者IADL受損所占比例最高，為95.5%(42/44)。65～75歲組患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良患者比例高于76～85歲和>85歲組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表1)。

2.3 不同功能組患者預(yù)后比較

我們根據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果又將患者分為失能組242例(49.6%)、部分功能障礙組222例(45.5%)和功能獨(dú)立組24例(4.9%)。隨訪期內(nèi)，37.5%(183/488)的老年腫瘤患者發(fā)生腫瘤惡化進(jìn)展/復(fù)發(fā)，其中部分功能障礙組患者惡化進(jìn)展/復(fù)發(fā)率41.5%(92/222)高于功能獨(dú)立組16.7%(4/24)和失能組36.0%(87/242),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊叩?年死亡率為11.9%(58/488)，功能獨(dú)立組無死亡，失能組死亡率21.1%(51/242)高于功能障礙組3.4%(7/222)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中273例患者接受了放化療，失能組96例，部分功能障礙組164例，功能獨(dú)立組13例。失能組未完成預(yù)計(jì)治療療程的比例為100.0%(96/96)，高于功能障礙組67.1%(110/164)和功能獨(dú)立組30.8%(4/13)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。79.9%(218/273)的患者發(fā)生不同程度的放/化療副反應(yīng)，其中≥3級(jí)副反應(yīng)率為19.0%(52/273)，不同功能組間的副反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.108)。

3 討 論

衰老、器官功能儲(chǔ)備下降及合并老年綜合征影響著老年腫瘤患者的預(yù)后，也使疾病管理面臨巨大的挑戰(zhàn)[7]。我們的研究結(jié)果顯示嚴(yán)重合并癥76.4%(373/488)和IADL受損68.6%(335/488)是老年住院腫瘤患者比例高的兩種老年綜合征[8-10]。此外由于存在選擇偏倚(患者來源、腫瘤類別等)，與文獻(xiàn)報(bào)道的老年腫瘤患者老年綜合征的類別也不一致，功能受損、共病、認(rèn)知功能障礙、抑郁和營養(yǎng)不良等是最常見的老年綜合征，且與化療毒副反應(yīng)及死亡相關(guān)[3,5,11-13]。Mohile等[8]認(rèn)為腫瘤患者較高的老年綜合征患病率是腫瘤癥狀、治療副反應(yīng)和老年人健康易損性相互作用的結(jié)果。我們的研究還發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持缺乏的比例為10.0%(49/488)，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道[14]，這可能與中國特有的孝文化有關(guān)。當(dāng)老年人住院時(shí)通常子女會(huì)充當(dāng)照料者，并提供必要的經(jīng)濟(jì)支持。因此，醫(yī)師應(yīng)高度重視對(duì)高齡住院腫瘤患者合并疾病和功能狀態(tài)的識(shí)別。

表1 不同年齡組腫瘤患者CGA評(píng)估結(jié)果比較

CGA: comprehensive geriatric assessment; ADL: activities of daily living; IADL: instrumental activities daily living; CCI: Charlson comorbidity index; MMSE: mini-mental state examination; GDS-15: geriatric depression scale-15; MNA: mini-nutritional assessment; TUG: time up & go test; NAS: numeric analogue scale

此外，從各年齡段老年綜合征的患病率來看，高齡組患者合并老年綜合征比例高于低齡組，此現(xiàn)象在非老年腫瘤患者研究中也同樣被證實(shí)[15,16]。同時(shí)也說明高年齡段老年腫瘤患者可從CGA中獲益更多。值得關(guān)注的是，我們發(fā)現(xiàn)65～75歲組患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良患者比例高于76～85歲和>85歲組患者(P<0.001)。原因可能為腫瘤為一種慢性消耗性疾病，腫瘤自身和(或)治療毒副反應(yīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)問題[17]，而低年齡段老年人接受抗腫瘤治療的概率相對(duì)較高，潛在的營養(yǎng)問題風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，因此，評(píng)估老年患者的營養(yǎng)狀況，確認(rèn)那些在體質(zhì)量及血清白蛋白發(fā)生變化之前即存在營養(yǎng)問題的患者對(duì)老年腫瘤患者的預(yù)后十分必要。

本研究的65歲及以上的腫瘤患者中，經(jīng)CGA評(píng)估后功能獨(dú)立患者占4.9%(24/488)，部分功能障礙患者占45.5%(222/488)，失能患者占49.6%(242/488)，部分功能障礙和失能患者占多數(shù)。不同功能組的預(yù)后分析結(jié)果表明，部分功能障礙組患者腫瘤惡化進(jìn)展/復(fù)發(fā)率較高，考慮原因可能為部分功能障礙患者合并的進(jìn)展期腫瘤比例高有關(guān)。另一方面，部分功能障礙的老年腫瘤患者是臨床異質(zhì)性高的常見人群，即表面看起來健康(如ADL獨(dú)立)但合并多種潛在老年綜合征(如抑郁、認(rèn)知功能障礙、尿失禁、跌倒等)，增加了毒副反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,5,18]，并降低療效，需通過CGA來進(jìn)行甄別。此外，失能組患者1年死亡率、未完成預(yù)計(jì)治療療程的比例明顯高于其他功能組患者，這與此組患者存在較高比例的功能依賴和合并癥密切相關(guān)[2,3,12,19]。因此，CGA評(píng)估能為老年腫瘤患者的放/化療耐受性、死亡風(fēng)險(xiǎn)等提供更多的客觀信息[20-22]。

本研究調(diào)查地點(diǎn)包括了教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院與綜合性醫(yī)院，研究結(jié)果具有一定代表性。然而，本次調(diào)查的所有患者均為住院患者，各項(xiàng)結(jié)果可能無法完全代表老年綜合征在整個(gè)老年人群中的患病情況。此外，由于目前關(guān)于CGA評(píng)估結(jié)果的分組尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或定量方法，本研究關(guān)于CGA評(píng)估結(jié)果的功能分組僅提供了一種研究思路，需未來進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

總之，本研究表明住院老年腫瘤患者具有較高的老年綜合征患病率，特別是合并癥和IADL受損。CGA評(píng)估后的部分功能障礙患者易發(fā)生腫瘤惡化進(jìn)展/復(fù)發(fā)，失能患者未能完成預(yù)計(jì)治療療程的比例和1年死亡率較高。因此，臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床決策時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行CGA評(píng)估，以全面了解患者的生理和功能狀態(tài)，并重視老年綜合征對(duì)不良結(jié)局的影響，未來將側(cè)重于觀察將老年綜合征融入治療決策是否能導(dǎo)致臨床結(jié)局的不同。