陳凌華，趙 慧，雷 玲，張素珍，林 潔，張瀝文

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病?；静±硖卣靼ㄒ认賹嵸|(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺實質(zhì)鈣化、胰管擴張及胰管結(jié)石等改變［1］。CP的并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫、胰源性糖尿病、門靜脈高壓等。其整體治療目標(biāo)是減輕疼痛，改善胰腺脂肪瀉及營養(yǎng)不良，治療并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，改善生活質(zhì)量等［2］?；颊咭蚍磸?fù)腹痛、胰腺內(nèi)、外分泌功能喪失等，生存質(zhì)量受到不同程度的影響。心理彈性是個體在面對逆境、創(chuàng)傷或不同形式壓力時有效應(yīng)對、積極適應(yīng)的能力，是個體自身具有的積極心理品質(zhì)［2］。國內(nèi)外研究認(rèn)為：心理彈性是患者采取積極應(yīng)對方式、培養(yǎng)心理健康、提高心理干預(yù)危機、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后的保護性因素［3-6］。應(yīng)對方式作為一種心理學(xué)概念，反映了特定個體對現(xiàn)實環(huán)境有目的、有意識的調(diào)節(jié)，屬于應(yīng)激反應(yīng)的過程變量。積極的應(yīng)對方式有助于患者康復(fù)，改善生存質(zhì)量，社會支持有助于幫助患者形成積極的應(yīng)對方式［7-8］。本文旨在探討心理彈性、應(yīng)對方式及社會支持與慢性胰腺炎生存質(zhì)量的相關(guān)性，保持、改善、提高患者生存質(zhì)量，為臨床治療、護理、健康干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣，抽取2014年1月至2016年1月在川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院就診的120例CP患者，其中門診52例，住院68例；男62例，女58例；年齡31～78歲，平均(46.3±13.7)歲；婚姻狀況：未婚 7 例，已婚101例，離婚6例，喪偶6例；文化程度：小學(xué)13例，初中26例，高中(中專)30例，大專21例，本科及以上30例；職業(yè)：居民21例，農(nóng)民32例，工人28例，干部39例；病程2～36年，平均(12.6±8.2)年；居住狀況：與家人居住65例，與配偶居住36例，獨居19例；醫(yī)療費用：醫(yī)療保險98例，自費22例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《慢性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］者；2)意識清楚，能正確回答問題者；3)符合知情同意原則且簽署知情同意書者；4)病程≥2年者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)有心、腦、腎等重大疾病者；2)有軀體障礙者；3)有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；4)無讀寫能力者。

1.4 方法

1.4.1 測量工具 1)慢性胰腺炎患者一般資料。2)心理彈性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)。CD-RISC由美國心理學(xué)家Connor和Davidson于2003年編制而成［8］。本研究使用的是由Yu等［9］翻譯并修訂的中文版CD-RISC心理彈性量表，仍包含原量表25個條目，由堅韌(13個條目)、自強(8個條目)樂觀(4個條目)3個維度構(gòu)成，采用Likert5級評分，每個條目0～4分，量表得分范圍為0～100分，得分越高，說明心理彈性越好。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，且適合用于監(jiān)測臨床患者的心理彈性。3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，由 Herman Feifel 編制，國內(nèi)姜乾金等譯成中文版，共20個條目，每項目的評分為1～4分：1分為極少，4分為很多。分為面對(8條)、回避(7條)、屈服(5條)3種應(yīng)對策略評分，其中有8個條目需反向計分。按各分量表的總分計分，各量表得分越高，表明個體越傾向于采用這種應(yīng)對方式。該問卷的信度、效度已在國內(nèi)得到驗證，并已用于多種疾病臨床患者。4)社會支持評定量表(SSRS)由國內(nèi)肖水源編制［10-11］，共10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和社會支持利用度(3條)3個維度，10個條目計分之和即為社會支持總分，評分越高說明患者得到的社會支持越多。5)漢化版簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)由美國波士頓健康研究所研制而成［12］，主要對生活質(zhì)量進行評定，其中包括對生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、活力(VP)、情感職能(RE)、精神健康(MH)、社會功能(SF)和總體健康(GH)8個維度進行評分，問卷中各維度得分分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由調(diào)查對象獨立逐項如實填寫，現(xiàn)場收回，共發(fā)放問卷120份，收回有效問卷115份，有效率95.8%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用(±s)表示，單因素方差分析、描述性統(tǒng)計分析、獨立樣本t檢驗、Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CP患者生活質(zhì)量狀況 CP患者生活質(zhì)量和中國常模相比均有明顯下降，而在總體健康、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康方面尤為顯著。見表1。

2.2 CP患者心理彈性情況 CP患者心理彈性總分低于國內(nèi)常模［(65.4±13.9)分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。心理彈性得分由高到低依次為自強、堅韌、樂觀。見表2。

表1 CP患者生活質(zhì)量 SF-36測評分值與中國常模比較(±s)分

表1 CP患者生活質(zhì)量 SF-36測評分值與中國常模比較(±s)分

注：▲表示與中國常模比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 情感職能 社會功能 總體健康 精神健康中國常模 2249 90.8±15.1 79.5±34.7 82.4±21.2 71.4±15.8 76.5±38.5 85.3±18.1 67.3±21.9 73.5±15.7慢性胰腺炎組 115 86.2±14.7 64.3±38.9▲ 67.9±11.5▲ 64.8±20.2 58.6±34.7▲ 76.3±22.9 52.8±21.4▲ 57.3±17.6▲

表2 CP患者心理彈性得分情況(±s) 分

表2 CP患者心理彈性得分情況(±s) 分

項目 條目數(shù) 得分 條目均分堅韌 13 31.15±6.12 2.38±0.46自強 8 20.83±4.19 2.60±0.42樂觀 4 8.74±1.76 2.18±0.44心理彈性總分 25 60.63±11.27 2.43±2.45

2.3 CP患者應(yīng)對方式與社會支持情況 患者面對應(yīng)對方式分低于全國常模(19.48±3.81)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。社會支持總分低于國內(nèi)常模(40.46±6.82)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 3。

表3 CP患者應(yīng)對方式及社會支持得分(±s)分

表3 CP患者應(yīng)對方式及社會支持得分(±s)分

項目 得分面對應(yīng)對 17.16±4.28回避應(yīng)對 13.98±2.54屈服應(yīng)對 9.32±3.75客觀支持 29.67±8.09主觀支持 28.56±7.14社會支持利用度 11.53±3.58社會支持總分 36.73±8.49

2.4 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對方式及社會支持的相關(guān)性分析 對患者的心理彈性、應(yīng)對方式及社會支持各維度與生活質(zhì)量進行Pearson相關(guān)性分析，CP患者的生活質(zhì)量與心理彈性的各個維度呈正相關(guān)，與面對應(yīng)對、回避應(yīng)對方面呈正相關(guān)，與屈服應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)，與社會支持各個維度呈正相關(guān)。見表4。

表4 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對方式及社會支持的相關(guān)性分析

2.5 CP患者心理彈性、應(yīng)對方式和社會支持對生活質(zhì)量影響的多元回歸分析 為進一步分析心理彈性、應(yīng)對方式和社會支持對CP患者生活質(zhì)量的影響，以心理彈性、應(yīng)對方式、社會支持各維度得分為自變量，生活質(zhì)量得分為因變量，做多元逐步回歸分析，分析結(jié)果顯示自強、堅韌、面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對方式客觀支持及對支持的利用度依次進入回歸方程，可解釋CP患者生活質(zhì)量的65.7%，回歸系數(shù)R為0.863，調(diào)整R2=0.657?；貧w方程H(X)=45.372+0.569 X1+0.452X2+0.632X3-0.329X4+0.593 X5+0.458 X6，回歸方程有效(F=37.386，P=0.000)。見表5。

表5 CP患者生活質(zhì)量影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 CP患者生活質(zhì)量較低 CP是一種慢性疾病，患者生活質(zhì)量明顯降低。筆者調(diào)查患者在總體健康、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康方面明顯低于中國常模。CP病程長且反復(fù)發(fā)作，目前尚無確切的治療方法?；颊咭虿l(fā)慢性腹痛、消化不良和糖尿病等，反復(fù)就診，即使在疾病緩解期，大部分患者仍需要長期服用口服藥物(如胰酶)控制癥狀，身心健康受到明顯影響。研究報道85%～90%的 CP 患者有明顯的腹痛［13-14］；持續(xù)的疼痛導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，目前臨床上尚無針對CP的根治性治療手段，治療目標(biāo)往往圍繞緩解疼痛來進行。隨著軀體疼痛的加重，患者生理功能下降，負(fù)面情緒加重，精神健康受損，總體健康降低，生活質(zhì)量下降。

3.2 CP患者心理彈性、應(yīng)對方式、社會支持較低 CP會對患者產(chǎn)生一種惡性的心理刺激，引起一系列的心理應(yīng)急反應(yīng)。研究顯示心理彈性是對個體應(yīng)激以及健康適應(yīng)重要的決定性因素和保護性資源之一，心理彈性能夠調(diào)節(jié)應(yīng)激性生活事件的消極影響［15］，但生活壓力、創(chuàng)傷應(yīng)激事件、個體自身或環(huán)境的壓力累積等都對心理彈性有消極作用［16］。本組CP患者心理彈性總分低于常模，說明CP這種創(chuàng)傷應(yīng)激事件對患者產(chǎn)生了負(fù)性情緒，而應(yīng)對方式和社會支持都是影響應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，不同的應(yīng)對方式和社會支持水平對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后會產(chǎn)生重要影響，并最終影響患者的心理健康和生活質(zhì)量。CP患者應(yīng)對方式與社會支持度低于常模，也從側(cè)面反映了CP患者的生活質(zhì)量較低。因此，在臨床工作中，有必要幫助患者了解疾病知識，正確認(rèn)識疾病，減輕心理壓力，培養(yǎng)積極的有效的應(yīng)對方式，提高治療的依從性；同時加強對家屬的醫(yī)學(xué)支持、健康教育、心理疏導(dǎo)等，提高社會支持系統(tǒng)，提高患者對社會支持的利用度，從而提高生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)CP患者心理彈性得分自強維度高于堅韌、樂觀維度。說明患者對CP這一疾病事實能夠較快接受，很快自我調(diào)整。說明心理彈性對應(yīng)急刺激的保護性作用，能夠較快適應(yīng)疾病帶來的工作、生活上的改變，但疾病反反復(fù)復(fù)，加上各種并發(fā)癥的折磨，讓患者對疾病遠(yuǎn)期療效的看法不甚樂觀，樂觀維度得分較低。因此，在臨床工作中有必要提高患者的心理彈性水平。

3.3 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對方式及社會支持的相關(guān)性 CP患者生活質(zhì)量與心理彈性、應(yīng)對方式(除屈服應(yīng)對維度)及社會支持各維度呈高度正相關(guān)，說明心理彈性好，應(yīng)對方式積極，社會支持高的患者生活質(zhì)量也高［17-19］。因此，克服或降低患者負(fù)性情緒，如屈服應(yīng)對、焦慮、緊張、恐懼等，加強心理干預(yù)，進行心理醫(yī)學(xué)疏導(dǎo)，必要時可請心理醫(yī)生協(xié)同診治，提高CP患者生活質(zhì)量［20-22］。

3.4 CP患者心理彈性、應(yīng)對方式和社會支持對生活質(zhì)量影響的多元回歸分析 多元逐步回歸分析顯示：自強、堅韌、面對應(yīng)對、客觀支持及對支持的利用度與CP患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，而屈服應(yīng)對方式與CP患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，具有預(yù)測CP患者生活質(zhì)量的可能，解釋率65.7%。心理彈性是個體與周圍環(huán)境相互作用的一種心理特征，可反映個體在不利環(huán)境中的適應(yīng)程度和應(yīng)對能力，良好的心理彈性能減少應(yīng)激和壓力對個體的不良影響，可促進個體的身心健康，應(yīng)對是個體為緩沖應(yīng)激事件的影響、應(yīng)對心理壓力或挫折、擺脫心理沖突所致自身不平衡的緊張狀態(tài)而產(chǎn)生的認(rèn)知性適應(yīng)行為過程［23-26］。個體的應(yīng)對方式可影響應(yīng)激反應(yīng)的性質(zhì)和強度，決定個體應(yīng)對應(yīng)激事件的結(jié)果［27-30］。社會支持是患者可利用的外部資源，能促進患者積極適應(yīng)和有效應(yīng)對各種應(yīng)激和壓力［21］，能幫助患者正確評價應(yīng)激和壓力及提供給患者相關(guān)應(yīng)對建議和方法［22］，使患者能積極適應(yīng)和有效應(yīng)對應(yīng)激和壓力而促進其生活質(zhì)量的提高［31-32］。因此，三者相互關(guān)聯(lián)又相互影響，能夠預(yù)測CP患者生活質(zhì)量。也可能為自強、堅韌、面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對方式客觀支持及對支持的利用度進入回歸方程找到合理的理論支撐。在臨床工作中，我們有必要提高CP患者的心理彈性，幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，培養(yǎng)積極有效的應(yīng)對方式，從而提高其生活質(zhì)量。

人是復(fù)雜的社會生物體，就健康而言，生活質(zhì)量是一個重要的評價指標(biāo)。CP患者生活質(zhì)量較低，受到多種因素的影響。因此，我們應(yīng)該提高CP患者心理彈性，建立有效的社會支持系統(tǒng)，采取積極的應(yīng)對方式，促進疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。