周 坤天津中醫(yī)藥大學管理學院，天津 300193

廣義的患者信任是指在醫(yī)療服務過程中，患方(患者及患者家屬)對醫(yī)方(醫(yī)療服務提供者)的信任［1］。狹義的患者信任則是患者對醫(yī)生的信任，即相信醫(yī)生的能力與動機，相信醫(yī)生會盡全力治療自己的疾患。根據(jù)一些大型數(shù)據(jù)調(diào)查和學術(shù)研究可知，我國“醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件顯著增加，對醫(yī)療服務滿意的患者比例逐年減少，醫(yī)患雙方對彼此信任度的評價不斷降低”［2］。因此，本研究基于信任理論及大量參考文獻，通過自行設計問卷對醫(yī)院候診患者及患者家屬進行調(diào)查，了解患者對曾就診過的醫(yī)院的信任度及其影響因素，進而探討提高患者信任水平的措施，以改善我國現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系。

1 研究假設

自上世紀50年代以來，眾多學者對信任及患者信任問題展開研究，如1979年盧曼將信任劃分為人際信任(以熟悉度和情感聯(lián)系為基礎)和制度信任(以懲戒性或預防性機制為基礎)。1983年巴伯和祖爾克將信任劃分為以實踐雙方互動為基礎的過程信任，以對制度、法律等公共系統(tǒng)的制度信任和以對個人或組織的特征信任［3］。Hansen等［4］對老年非裔美國人進行訪談，調(diào)查其與衛(wèi)生保健提供者的相處情況，結(jié)果表明衛(wèi)生保健服務者不顧及患者生活習慣的行為、不對患者解釋病情或用藥的行為、對患者缺乏耐心的態(tài)度和忽視患者的選擇都會影響患者的對他們信任。Manrong等［5］研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務人員自身的能力，對患者尊重與關(guān)懷、耐心和誠實的品質(zhì)是影響患者信任的3個主要維度，其中醫(yī)生的能力是影響患者信任最重要的因素。Zarei等［6］對伊朗德黑蘭8家私立醫(yī)院的患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量是影響患者信任的主要原因，其中醫(yī)患交互質(zhì)量和就醫(yī)過程質(zhì)量對患者信任度的影響顯著，醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量對患者信任度的影響不顯著，并提出要提高醫(yī)務人員的職業(yè)水平，為患者提供高效、準確的醫(yī)療服務。李一帆等［7］對醫(yī)院就診患者和住院患者進行訪談后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的技術(shù)和態(tài)度、就診的流程和醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)保政策、政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入和補償機制、藥品政策等因素都會影響患方信任。宋言東等［8］基于博弈理論建立模型說明醫(yī)療制度的約束力和保障效率會影響患者的信任，“患者對醫(yī)方治療能力的信任，在本質(zhì)上，也是對醫(yī)療制度的信任”，醫(yī)療制度的缺陷以及制度實施監(jiān)督機制的缺陷都會對醫(yī)患信任關(guān)系產(chǎn)生負面影響。王敏等［9］提出患者對醫(yī)生產(chǎn)生預設性不信任的主要原因有醫(yī)方和患方經(jīng)濟利益的對立沖突、醫(yī)患之間醫(yī)學知識不對等、社會媒體對醫(yī)療事件的不當報道和醫(yī)方社會信譽的缺失等。

通過大量參考文獻可知，現(xiàn)階段關(guān)于患者對醫(yī)院或醫(yī)務人員信任的影響因素研究較多，但關(guān)于影響因素之間的相互關(guān)系以及這些因素如何對患者信任產(chǎn)生影響的研究較少。基于此，本文在前人研究的基礎上，結(jié)合信任理論，建立患者信任度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖，見圖1，并提出以下基本路徑假設：

圖1 患者信任度影響因素結(jié)構(gòu)方程路徑模型圖

假設1：醫(yī)患溝通因素對患者信任水平有顯著影響。醫(yī)務人員和患者作為醫(yī)療活動的主體，醫(yī)患之間的溝通與互動行為會影響患者對醫(yī)務人員的信任，最終影響患者對醫(yī)院的信任。本研究中，醫(yī)患溝通因素主要包括醫(yī)務人員的職業(yè)道德水平、醫(yī)療技術(shù)手法、言談舉止和職業(yè)形象等方面。

假設2：醫(yī)院環(huán)境因素對患者信任水平有顯著影響。醫(yī)院的衛(wèi)生是否整潔，服務措施是否完善等因素都會影響患者的就醫(yī)體驗，最終影響患者對醫(yī)院的信任。本研究中，醫(yī)院環(huán)境因素包括醫(yī)院的建筑外觀、衛(wèi)生情況、服務措施和指示牌設置。

假設3：社會輿論因素對患者信任水平有顯著影響。媒體對醫(yī)療事件的負面報道和醫(yī)療事件的發(fā)生情況都會影響患者對醫(yī)院形象的信任，最終影響患者對醫(yī)院的信任。本研究中，社會輿論因素包括社會媒體對醫(yī)療事件的報道和患者對醫(yī)院醫(yī)療事件的評價。

假設4：醫(yī)院費用因素對患者信任水平有顯著影響。醫(yī)院亂收費的行為、醫(yī)療費用過高等都會引起醫(yī)方和患方經(jīng)濟利益沖突，影響患者對醫(yī)院的信任，最終影響患者對醫(yī)院的信任。本研究中，醫(yī)院費用因素包括掛號費用、檢查費用和藥品費用。

假設5：醫(yī)院規(guī)章制度因素對患者信任水平有顯著影響。醫(yī)院規(guī)章制度的缺失和制度實施機制的缺陷、就診等候的時間和掛號繳費是否方便都會影響患者對醫(yī)院制度的信任，最終影響患者對醫(yī)院的信任。本研究中，醫(yī)院規(guī)章制度因素包括醫(yī)院是否會對醫(yī)務人員的違規(guī)行為進行限制與懲罰，醫(yī)院是否依據(jù)制度公平公正處理醫(yī)療事件，就診或檢查的等候時間和掛號繳費的情況。

2 對象與方法

2.1 調(diào)查對象 在本研究中，依據(jù)患者就診量，選擇天津市區(qū)4家三甲醫(yī)院作為問卷發(fā)放場所。于2017年3月1日到15日對在醫(yī)院候診的患者及患者家屬進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷500份，剔除無效問卷，回收有效問卷476份，有效率95.2%。其中女性270名，占56.7%，男性206名，占43.3%；18～25歲的 69名，占 14.5%，26～36歲的 163名，占 34.2%，37～50 歲的 104名，占 21.8%，51～60 歲的88名，占18.5%，60歲以上的52名，占10.9%；擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的126名，占26.5%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的252名，占52.9%，新農(nóng)合的68名，占14.3%，無保險的30名，占6.3%。

2.2 調(diào)查方法 自行設計問卷，采用隨機抽樣的方法對候診的患者進行調(diào)查。調(diào)查問題有：基本人口統(tǒng)計信息、患者信任水平評價和影響因素共34個選項。其中患者信任水平不能通過某一個或幾個指標來測量，所以在設計問卷時，將患者信任水平設為單向指標的內(nèi)因結(jié)構(gòu)顯性變量，問題是“您對曾就診醫(yī)院的信任水平”，采用打分法進行評價，評分1～10分，其中1表示不信任，10表示特別信任，1～10表示信任程度不斷增加。27項影響因素，采用Likert5級量表的形式，評分1到5分并結(jié)合具體問題進行打分。統(tǒng)計數(shù)據(jù)輸入EXCEL 2013整理，運用SPSS 17.0、AMOS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，建立患者信任度影響因素結(jié)構(gòu)模型并進行路徑分析，檢驗各因素對患者信任水平的影響情況和相互之間的關(guān)系，最后對研究結(jié)果進行討論，為提高患者信任，改善醫(yī)患關(guān)系提出建議。

2.3 信效度檢驗 在因子分析前，檢驗問卷所得的數(shù)據(jù)是否適合做因子分析。利用SPSS 17.0軟件對全部數(shù)據(jù)進行檢驗，經(jīng)過方差最大旋轉(zhuǎn)法和主成分提取方法，選取特征值大于1的因子作為潛在變量，保留因子載荷大于0.4的變量［10］。結(jié)果KMO度量值為0.897，Bartlett的球形度檢驗為 4 261.415(df=378，Sig.=0.000)，表明問卷數(shù)據(jù)適合做因子分析，共提取6個共同因子。

對所有問題進行信度分析，計算得到Cronbach′s α系數(shù)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院等級和他人評價兩項指標的信度低于0.5，因此剔除這兩項指標，最終保留了25個患者信任度影響因素測量指標，構(gòu)成患者信任度影響因素的5個共同因子?；颊咝湃味扔绊懸蛩毓灿?5個衡量指標的標準化信度為0.789，說明問卷數(shù)據(jù)可靠度較好。

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型擬合和修正 結(jié)合患者信任度影響因素假設模型和樣本數(shù)據(jù)，利用AMOS 17.0對結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院費用因素對患者信任水平的影響不顯著，假設4不成立。結(jié)合實際可知，天津地區(qū)居民收入水平較高，而且醫(yī)療服務的價格由政府統(tǒng)一定價，其次患者在就診時為盡快治療疾患、減輕痛苦、獲得健康，會忽略醫(yī)療費用的多少，再次隨著醫(yī)療保險制度的普及，患者在就醫(yī)時可報銷部分藥品費用和檢查費用，所以費用因素對患者就醫(yī)選擇影響不大。因此，在本研究中將醫(yī)院費用因素及其測量指標刪除。

依據(jù)模型修正提示對原有路徑進行最終調(diào)試并確定最終模型，見圖2。從表1可知，各項適配度指標總體表現(xiàn)良好，模型的RMSEA值為0.056，介于0.05～0.80之間，說明與樣本數(shù)據(jù)擬合較好。

表1 修正后的結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)結(jié)果

3 結(jié)果

通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)患者對曾就診過的醫(yī)院的信任水平均值為7.03，表明患者對醫(yī)院還是比較信任的。從最終的模型中可以看到，醫(yī)患溝通因素對患者信任水平呈顯著正向影響(P＜0.001)，假設1成立；醫(yī)院環(huán)境因素對患者信任水平有顯著負向影響(P=0.001)，假設2成立；社會輿論因素對患者信任水平呈顯著負向影響(P＜0.001)，假設3成立；醫(yī)院規(guī)章制度因素對患者信任水平影響較不顯著(P=0.212)，假設5不成立。各測量指標對潛變量的影響均顯著，路徑系數(shù)在0.505～0.794之間，說明各測量指標能較好解釋其潛變量，見圖2。

圖2 患者信任度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型(標準模型)

由結(jié)構(gòu)模型路徑系數(shù)值可知，社會輿論因素對患者信任水平影響最大，其次是醫(yī)患溝通因素和醫(yī)院環(huán)境因素，醫(yī)院規(guī)章制度因素對患者信任水平的影響最小。各因素(潛變量)之間的直接效應、間接效應、總效應見表2。

表2 潛在變量間的總體效應、直接效應和間接效應標準化結(jié)果

社會輿論因素對患者信任水平的總效應值為-0.927，直接效應值是-0.849，并通過影響醫(yī)院規(guī)章制度因素和醫(yī)患溝通因素間接影響患者信任水平，間接效應值為-0.077；醫(yī)院規(guī)章制度因素對患者信任水平的總效應值為0.126，直接效應值是0.063，并通過影響醫(yī)患溝通因素間接影響患者信任水平，間接效應值為0.063；醫(yī)患溝通因素對患者信任水平的總效應值為0.117，直接效應值為0.274，并通過影響醫(yī)患環(huán)境因素間接影響患者信任水平，間接效應值為-0.157；醫(yī)院環(huán)境因素對患者信任水平總效應值為-0.221，直接效應值為-0.221。

4 結(jié)論

通過構(gòu)建患者信任度影響因素結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)院的信任水平受4個因素的影響，分別是醫(yī)患溝通因素、社會輿論因素、醫(yī)院環(huán)境因素和醫(yī)院規(guī)章制度因素，與本文的研究假設基本一致。患者與醫(yī)務人員進行溝通互動時會產(chǎn)生信任感，受社會輿論影響和自身對醫(yī)院環(huán)境的評價產(chǎn)生對醫(yī)院形象的信任，醫(yī)院是否對醫(yī)務人員違規(guī)行為進行限制或懲罰和醫(yī)院公平公正處理醫(yī)療事件的做法會影響患者對醫(yī)院規(guī)章制度的信任。最終患者基于對就醫(yī)過程、醫(yī)務人員的信任、對醫(yī)院形象的信任和醫(yī)院規(guī)章制度的信任，形成了對醫(yī)院的信任。

因此，為提高患者對醫(yī)院的信任水平，可以從以下幾個方面著手：1)重視醫(yī)院形象，營造良好的社會輿論和醫(yī)院環(huán)境。醫(yī)院要重視和媒體的溝通與聯(lián)系，宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識，提高民眾對醫(yī)療工作的理解，在發(fā)生醫(yī)療事件時，借助媒體公平公正的報道這些醫(yī)療事件，建立良好的醫(yī)院形象［11］。保持醫(yī)院衛(wèi)生整潔，根據(jù)不同科室特點設置完善的服務措施，為患者提供人性化的服務；2)醫(yī)務人員不僅要重視患者的病情，還要關(guān)心患者的心理狀況、生活習慣，滿足患者的生理和心理需求；3)醫(yī)院管理方面要以現(xiàn)代醫(yī)學模型為理論指導，堅持“以患者為中心”，完善醫(yī)院的規(guī)章制度和實施監(jiān)管制度，采用系統(tǒng)的管理模式，如運用客戶關(guān)系管理理論、5S管理模式、PDCA質(zhì)量管理方法等實現(xiàn)對醫(yī)院各部門、各科室有效的、規(guī)范化管理，從而為患者提供滿意的醫(yī)療服務。