王金鵬 翟惠虹 焦 月 李 鵬* 張澍田

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100038)

慢性萎縮性胃炎與腸上皮化生是胃癌前狀態(tài)，具有較高的癌變風(fēng)險[1]。國外研究[2]顯示慢性萎縮性胃炎患者中每年胃癌的發(fā)病率為0.25%。胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，故對慢性萎縮性胃炎患者及存在慢性萎縮性胃炎危險因素的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查有助于胃癌尤其是早期胃癌的診斷。既往研究[3]顯示，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)用普通白光內(nèi)鏡對慢性萎縮性胃炎診斷的準(zhǔn)確度偏低，易導(dǎo)致病變的漏診、誤診，因此內(nèi)鏡下診斷萎縮的能力有待提高。

放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy，ME)較普通白光內(nèi)鏡有高像素和高分辨率的特點，可使肉眼直觀所見到的黏膜組織被不同程度的放大，達(dá)到與解剖顯微鏡相同的觀察水平，有利于觀察微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，以判斷病變的良惡性、區(qū)分組織學(xué)類型以及判斷病變的深度和范圍[4]。

藍(lán)激光成像(blue laser imaging， BLI)使用2種激光產(chǎn)生光源，用短波長的第一激光光源照明(410 nm)產(chǎn)生消化道黏膜表面微血管形態(tài)的清晰圖像，另一個激光光源在450 nm處通過熒光刺激產(chǎn)生白光圖像，從而清晰地觀察到深部血管黏膜圖像。結(jié)合2種照明的結(jié)果就產(chǎn)生了消化道黏膜既有細(xì)微結(jié)構(gòu)又有微血管的新的清晰明亮的圖像[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2017年2月至12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行放大胃鏡檢查，且滿足下述萎縮或腸上皮化生危險因素至少1條者[6-8]：①年齡≥60歲；②幽門螺桿菌(Helicobacterpylori， Hp)感染，包括既往感染和現(xiàn)癥感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①口服抗凝或抗血小板藥物；②凝血功能異?；虼嬖趪?yán)重出血性疾??；③有胃部手術(shù)史；④存在消化性潰瘍、消化道出血、消化道腫瘤等病變；⑤診斷或懷疑為自身免疫性胃炎。

對患者進(jìn)行ME-BLI觀察，并記錄患者年齡、性別、病變處胃黏膜微結(jié)構(gòu)形態(tài)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 病史采集

記錄患者姓名、性別、年齡等信息；詢問患者1年內(nèi)Hp感染相關(guān)檢查結(jié)果，將患者分為Hp陽性組(包括現(xiàn)癥感染及既往感染)及Hp陰性組。

1.3 內(nèi)鏡設(shè)備

所有患者均以富士EG-L590ZW(FUJIFILM Co.，Tokyo公司，日本)藍(lán)激光內(nèi)鏡主機，MEPDH24型號放大內(nèi)鏡進(jìn)行觀察。為了方便觀察，放大內(nèi)鏡頭端均裝有透明帽以便內(nèi)鏡在黏膜表面固定觀察。

1.4 內(nèi)鏡檢查

患者檢查前禁食至少8 h，禁水至少2 h，由一名有經(jīng)驗的放大內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行檢查(該醫(yī)師之前有大于50例放大內(nèi)鏡診斷經(jīng)驗)。于檢查前20 min口服去泡去黏液劑[9-11]：西甲硅油乳劑30 mL+碳酸氫鈉1 g+鏈蛋白酶顆粒20 000單位；檢查前10 min含服利多卡因膠漿(10.0 g∶0.2 g)，并肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg。檢查首先應(yīng)用富士放大內(nèi)鏡進(jìn)行白光鏡下檢查，尋找病灶，發(fā)現(xiàn)有可疑病變后，應(yīng)用醫(yī)用0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液對病變部位進(jìn)行清洗，并對懷疑病變部位進(jìn)行拍照處理，包括白光非放大模式照片，中等距離低倍放大照片及近距離高倍放大照片，并保證每組均有2～3張清晰規(guī)整的照片，保存相應(yīng)的圖片后，可顯示病變微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)、腺管的結(jié)構(gòu)形態(tài)。同上，對放大內(nèi)鏡下考慮不存在萎縮、腸上皮化生的部位進(jìn)行圖像采集，包括白光非放大模式照片，中等距離低倍放大照片及近距離高倍放大照片，并保證每組均有2～3張清晰規(guī)整的照片，保存相應(yīng)的圖片后，可顯示病變微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)、腺管的結(jié)構(gòu)形態(tài)。

1.5 內(nèi)鏡評價標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合八木一芳的慢性胃炎放大內(nèi)鏡A-B分型[12]以及其他既往國內(nèi)外的放大內(nèi)鏡下胃炎分型[13-14]，將胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)分為如下6型：蜂窩樣：規(guī)則的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)相互連接形成蜂窩樣，中間可見圓形或橢圓形腺管開口(圖1A)；線圈樣：胃黏膜微結(jié)構(gòu)呈管狀，其間可見線圈樣黏膜下毛細(xì)血管網(wǎng)(圖1B)；溝狀：腺管開口呈溝狀變化，與細(xì)長的胃小溝連續(xù)，其間也可見殘留的橢圓形腺管開口(圖1C)；臍樣凹陷：胃黏膜周邊平坦，中央表現(xiàn)為臍樣凹陷，或伴有凹陷處微結(jié)構(gòu)消失(圖1D)；亮藍(lán)嵴：位于上皮細(xì)胞表面腦回樣結(jié)構(gòu)或嵴部的纖細(xì)、藍(lán)白色的線樣結(jié)構(gòu)(圖1E)；乳頭狀：呈乳頭狀的表面微結(jié)構(gòu)，胃小溝更深，乳頭狀上皮內(nèi)可見螺旋狀走行的毛細(xì)血管(圖1F)。其中蜂窩樣及線圈樣結(jié)構(gòu)考慮為非萎縮、非腸上皮化生的胃黏膜，溝狀、臍樣凹陷、乳頭狀為存在萎縮或腸上皮化生的胃黏膜。亮藍(lán)嵴為腸上皮化生胃黏膜。

1.6 胃黏膜活檢

在放大模式下應(yīng)用美國波士頓科學(xué)公司的一次性活檢鉗分別對懷疑病變部位及不存在萎縮、腸上皮化生的部位進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，并在活檢部位以低倍放大模式進(jìn)行圖像采集，留取清晰規(guī)整的照片。單發(fā)病灶在病變處活檢1塊；多發(fā)病灶，則每種病變在其中最明顯一個病灶處活檢1塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，達(dá)到黏膜肌層，不同部位的標(biāo)本分開裝瓶。

圖1 ME-BLI下胃黏膜微結(jié)構(gòu)分型Fig.1 The micro surface pattern under ME-BLI

A：regular honey-like；B：regular coil-shaped;C：sulciform;D：umbilicus-like mucosa;E：light blue crest;F：papillary pattern；ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging.

1.7 病理組織學(xué)診斷

病理標(biāo)本進(jìn)行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin， HE)染色，由醫(yī)院病理科經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師獨立進(jìn)行診斷，采用我國慢性胃炎共識意見[15]的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料和等級資料采用頻率和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值評價使用ME-BLI診斷胃黏膜萎縮及腸上皮化生的臨床價值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共計納入153例患者，其中男性104人，女性49人，平均年齡(60.00±11.44)歲；對320處病變進(jìn)行病理組織學(xué)檢查；其中104人經(jīng)病理組織學(xué)診斷為慢性萎縮性胃炎，49人經(jīng)病理診斷為慢性非萎縮性胃炎；年齡≥60歲者85人，年齡<60歲者68人；Hp陽性88人，Hp陰性20人，未查者45人。結(jié)果如表1所示。

2.2 ME-BLI下胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)與病理組織學(xué)關(guān)系

在153例患者中共計完成320塊病理組織學(xué)檢查，其中蜂窩樣98例，線圈樣53例，溝狀44例，臍樣凹陷50例，亮藍(lán)嵴10例，乳頭狀65例(圖1)，胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)與其病理組織學(xué)關(guān)系詳見表2。

2.3 ME-BLI對于萎縮胃黏膜診斷能力的評估

在320例標(biāo)本中，159例胃黏膜標(biāo)本經(jīng)ME-BLI診斷存在萎縮，其中99例標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實存在不同程度萎縮；161例胃黏膜標(biāo)本經(jīng)ME-BLI診斷為非萎縮的胃黏膜，154例經(jīng)病理檢查證實為非萎縮的胃黏膜，詳見表3。應(yīng)用ME-BLI對于萎縮胃黏膜診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.40%、71.96%、79.02%、62.26%、95.65%，Kappa值為0.58。

表1 患者一般資料及檢查結(jié)果Tab.1 General information and diagnosis (n=153)

M:male;F:female;HP:Helicobacterpylori.

表2 ME-BLI下胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)與病理組織學(xué)結(jié)果Tab.2 Micro surface pattern under ME-BLI

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

表3 ME-BLI對于萎縮胃黏膜組織的性質(zhì)判斷Tab.3 Value of ME-BLI in diagnosis of atrophy

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

2.4 ME-BLI對于腸上皮化生胃黏膜診斷能力的評估

在320例標(biāo)本中，169例胃黏膜標(biāo)本經(jīng)ME-BLI診斷存在腸上皮化生，其中156例標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實存在不同程度腸上皮化生；151例胃黏膜標(biāo)本經(jīng)ME-BLI診斷為非腸上皮化生的胃黏膜，且經(jīng)病理檢查證實均為非腸上皮化生的胃黏膜，詳見表4。應(yīng)用ME-BLI對于腸上皮化生胃黏膜診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為100%、92.07%、95.94%、92.31%、100%。Kappa值為0.92。

表4 ME-BLI對于腸上皮化生胃黏膜組織的性質(zhì)判斷Tab.4 Value of ME-BLI in diagnosis of IM

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

2.5 ME-BLI下各胃黏膜微結(jié)構(gòu)對萎縮及腸上皮化生診斷的價值

對ME-BLI表現(xiàn)為溝狀、臍樣凹陷、乳頭狀胃黏膜與對應(yīng)的病理檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分別計算上述3種胃黏膜微結(jié)構(gòu)診斷萎縮的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值，上述3種胃黏膜微結(jié)構(gòu)對于萎縮診斷的靈敏度不同。詳見表5。

對ME-BLI表現(xiàn)為溝狀、臍樣凹陷、亮藍(lán)嵴、乳頭狀胃黏膜與對應(yīng)的病理檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分別計算上述4種胃黏膜微結(jié)構(gòu)診斷腸上皮化生的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值，上述4種胃黏膜分型對腸上皮化生診斷的靈敏度、特異度均不相同。詳見表6。

2.6 應(yīng)用ME-BLI對于中至重度萎縮及腸上皮化生的診斷

在本實驗中，經(jīng)病理組織學(xué)診斷中至重度萎縮共91例，其中68例發(fā)生在臍樣凹陷與乳頭狀胃黏膜中(68/91)，上述兩種微結(jié)構(gòu)分型較其余微結(jié)構(gòu)發(fā)生中至重度萎縮的發(fā)生率更高，經(jīng)病理組織學(xué)診斷中至重度腸上皮化生117例，90例發(fā)生在臍樣凹陷與乳頭狀胃黏膜中(90/117)。臍樣凹陷及乳頭樣結(jié)構(gòu)對于中至重度萎縮及腸上皮化生診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于其余微結(jié)構(gòu)。詳見表7、8。

表5 ME-BLI下各胃黏膜微結(jié)構(gòu)對萎縮診斷的應(yīng)用Tab.5 Value of different surface pattern in diagnosis of atrophy in ME-BLI (%)

表6 ME-BLI下各胃黏膜微結(jié)構(gòu)對腸上皮化生診斷的應(yīng)用Tab.6 Value of different surface pattern in diagnosis of IM in ME-BLI (%)

表7 ME-BLI對于中至重度萎縮的診斷Tab.7 ME-BLI in diagnosis of middle-severe atrophy (%)

表8 ME-BLI對于中至重度腸上皮化生的診斷Tab.8 ME-BLI in diagnosis of middle-severe IM (%)

3 討論

本研究在既往慢性胃炎放大內(nèi)鏡下分型的基礎(chǔ)上，對胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)進(jìn)行了更加詳細(xì)的分型，包括蜂窩樣、線圈樣、溝狀、臍樣凹陷、亮藍(lán)嵴、乳頭狀，充分包含了放大內(nèi)鏡下可以觀察到的各種表面微結(jié)構(gòu)，已能較為全面的反映胃黏膜病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)差異，并與病理組織學(xué)結(jié)果顯示了較好的相關(guān)性。

在本研究中，ME-BLI對于萎縮胃黏膜及腸上皮化生胃黏膜具有較好的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

對于胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)的分型中，臍樣凹陷與乳頭樣微結(jié)構(gòu)對于中至重度萎縮及中至重度腸上皮化生診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于其余分型，該結(jié)論提示對于表現(xiàn)為臍樣凹陷與乳頭樣微結(jié)構(gòu)的病變，需警惕中至重度萎縮與中至重度腸上皮化生，避免病變的漏診，對患者的隨訪有重要意義[16]。

腸型胃癌的黏液表型為腸型，其發(fā)生與胃黏膜腸上皮化生密切相關(guān)，因此內(nèi)鏡下腸上皮化生的診斷具有重要意義[17]。本研究顯示ME-BLI對腸上皮化生的胃黏膜具有較高的診斷能力。

溝狀、臍樣凹陷及乳頭狀微結(jié)構(gòu)對于萎縮、腸上皮化生診斷的特異度、準(zhǔn)確度較好，但靈敏度較低，考慮為萎縮及腸上皮化生在放大內(nèi)鏡下有多重表現(xiàn)，目前尚無某一種特定分型可以包含放大內(nèi)鏡下萎縮或腸上皮化生的所有表現(xiàn)，故在此研究中將萎縮及腸上皮化生分為多種表現(xiàn)分型，單一某一種分型的靈敏度偏低，但綜合應(yīng)用上述分型診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高。