孟 瑩 周艷華 李 鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050)

十二指腸胃黏膜異位癥(heterotopic gastric mucosa，HGM)是指胃黏膜移位至十二指腸的一種先天性胚胎殘余病變，因起病隱匿，臨床表現(xiàn)非特異，內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型而易誤診[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，十二指腸HGM的檢出率也越來越高?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院近年來診斷的十二指腸HGM患者的臨床、內(nèi)鏡特點總結(jié)分析如下，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月至2016年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院就診并行內(nèi)鏡檢查的患者中經(jīng)病理確診的65例十二指腸胃黏膜異位癥患者為研究對象。其中，男性36例，女性29例，男女性別比例為1.24∶1，中位年齡為58(20～82)歲。

1.2 方法

采用日本Olympus公司的Olympus H260電子胃鏡、Olympus-UM200超聲胃鏡及Olympus 260Z放大胃鏡系統(tǒng)。所有患者均接受常規(guī)胃鏡檢查，病變處取1～2塊組織進行活檢。5例行超聲胃鏡檢查。2例行放大胃鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

病變位于十二指腸球部：前壁29例(44.6%)，后壁9例(13.8%)，大彎5例(7.7%)，小彎 2例(3.1%)，前壁和小彎5例(7.7%)，前壁和大彎2例(3.1%)，后壁和小彎 3例(4.6%)，后壁和大彎3例(4.6%)，球腔散在分布 7例(10.8%)。

2.2 形態(tài)特征

普通白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要分為3種類型：單發(fā)或多發(fā)息肉樣增生型47例(72.3%)：直徑為0.2～1.5 cm，其中<1.0 cm 41例，≥1.0 cm 6例；單發(fā)息肉樣隆起 22例(33.8%)，多發(fā)息肉樣隆起 25例(38.5%)； 簇狀小結(jié)節(jié)樣隆起型 11例(16.9%)；扁平隆起型6例(9.2%)。此外，1例(1.5%)呈散在充血紅斑，似球炎樣改變(圖1)。

圖1 十二指腸胃黏膜異位的普通白光內(nèi)鏡表現(xiàn)Fig.1 Endoscopic image of duodenal heterotopic gastric mucosa

A： A size of 0.2 cm sessile polyp with a smooth surface located on the anterior wall of the duodenum bulb；B： Several 0.2-0.3 cm diameter polyps were seen in the anterior wall of the duodenal bulb；C： Clustered small nodular eminence on the lesser curvature side and anterior and posterior wall of duodenal bulb；D： Central depressed flat protuberant lesions were seen in the greater curvature of posterior wall of duodenal bulb；E： Several erythematous congestion spots on the anterior wall of the duodenal bulb.

2.3 超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)

5例行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡下見病變呈高回聲及等回聲樣改變，內(nèi)部回聲均勻，向腔內(nèi)突出，起源于黏膜層(圖2)。

2.4 放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2例行放大內(nèi)鏡檢查，放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，M-NBI)觀察腺管開口呈胃腺型，腺管開口規(guī)則，呈圓形、線圈樣及絨毛狀(圖3)。

2.5 內(nèi)鏡下診斷

鏡下診斷十二指腸HGM 18例(27.7%)；十二指腸球部單發(fā)或多發(fā)息肉38例(58.5%)；十二指腸球部隆起性病變性質(zhì)待定5例(7.7%)；Brunner腺增生3例(4.6%)，十二指腸球炎1例(1.5%)。

內(nèi)鏡診斷所有患者均伴有不同程度的慢性胃炎，此外，伴有十二指腸球炎3例；伴有消化性潰瘍3例，其中伴十二指腸潰瘍2例，幽門管潰瘍1例；伴有反流性食管炎16例；伴有胃息肉18例。

2.6 病理診斷

所有標本病理檢查顯示為含有主細胞和壁細胞為主的胃上皮組織組成，黏膜固有層內(nèi)可見胃底腺(圖4)。

圖2 十二指腸胃黏膜異位的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)Fig.2 Endoscopic ultrasound image of duodenal heterotopic gastric mucosa

圖3 十二指腸胃黏膜異位的放大內(nèi)鏡表現(xiàn)Fig.3 Magnifying endoscopic image of duodenal heterotopic gastric mucosa

A： NBI imaging showed a flat eminence lesion located on duodenal greater curvature， with a lobulated appearance；B： M-NBI found the gland duct opening was regular gastric gland type， like round， coil， and fluffy；NBI：narrow-band imaging；M-NBI：magnifying endoscopy with narrow-band imaging.

圖4 十二指腸胃黏膜異位的病理圖片F(xiàn)ig.4 Pathological findings in duodenal heterotopic gastric mucosa

A:HE staining, 100;B:HE staining, 200; Pathological examination showing the lesions covered by normal duodenal and gastric-type foveolar epithelium consisting of main cells and parietal cells， and gastric fundus glands were found in the lamina propria.

2.7 內(nèi)鏡下治療

息肉電切2例，息肉氬離子電凝術(shù)治療1例。12例單發(fā)息肉表現(xiàn)者行內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除。其余患者未給予特殊治療。內(nèi)鏡隨訪25例，1～2年內(nèi)未發(fā)生明顯內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)變化。

3 討論

十二指腸球部胃黏膜異位并不少見，但診斷多依賴病理確診。內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡檢查的表現(xiàn)，大致分為3型：單發(fā)或多發(fā)息肉樣增生型，簇狀小結(jié)節(jié)樣隆起型，扁平隆起型。以簇狀小結(jié)節(jié)樣隆起比較容易診斷，除此之外，仍有大部分HGM表現(xiàn)為十二指腸球部單發(fā)或多發(fā)息肉，少部分不典型病例呈局部黏膜發(fā)紅的炎癥樣表現(xiàn)。目前HGM尚缺乏一個內(nèi)鏡下標準的分類方案，本文采用的分類方法和溫靜等[2]采用的分類方式較一致。辛小敏等[3]將十二指腸 HGM 內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為4型：多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起、單發(fā)息肉或多發(fā)顆粒樣隆起、潰瘍及腫塊型，其中多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起最多見(57%)；其次為單發(fā)息肉或多發(fā)顆粒狀隆起(34.1%)。

本研究中，HGM病灶分布多位于前壁近幽門處，這和多數(shù)研究[1-2]結(jié)果一致。一般認為胃黏膜異位是一種先天性胚胎殘余病變，也有文獻[4]提出HGM的發(fā)生可能與十二指腸高酸環(huán)境及慢性炎性反應(yīng)刺激有關(guān)。Genta等[5]研究認為HGM患者多同時合并胃底腺息肉，提示應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能促進HGM的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，65例患者中有16例伴有反流性食管炎，18例伴有胃息肉，3例伴有消化性潰瘍，其中十二指腸潰瘍2例，幽門管潰瘍1例，不排除可能與十二指腸高酸環(huán)境及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用有關(guān)，具體發(fā)病因素尚需進一步研究。

內(nèi)鏡下表現(xiàn)的多樣性決定了HGM誤診率較高。大部分容易誤診為十二指腸球部息肉，少部分易和Brunner腺增生混淆，偶有表現(xiàn)為充血發(fā)紅樣改變的易和球炎混淆。Jepsen等[6]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查十二指腸息肉的發(fā)現(xiàn)率約為4.6%，其中HGM大約占1.4%。本研究結(jié)果提示，十二指腸HGM內(nèi)鏡下診斷符合率只有27.7%，有58.5%的病例內(nèi)鏡下診斷為十二指腸球部單發(fā)或多發(fā)息肉。其中可能有部分病例由于內(nèi)鏡下十二指腸HGM表現(xiàn)較典型而未取病理活檢的原因，這提醒臨床醫(yī)生還需加強對該病的認識。

超聲內(nèi)鏡可作為內(nèi)鏡下鑒別診斷的方法，主要針對扁平隆起型和類似黏膜下隆起的病例。十二指腸HGM的超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性，有研究[7-8]認為十二指腸HGM 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)下表現(xiàn)為單純的黏膜下層無回聲腫塊；Eguchi等[9]認為HGM EUS下病變的內(nèi)部回聲根據(jù)病變部位擴張胃腺體的尺寸而有所不同，6例類似十二指腸黏膜下腫瘤表現(xiàn)的十二指腸HGM超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為回聲欠均勻的低回聲病變，其中可見小的無回聲區(qū)，多位于黏膜和黏膜下層。

放大內(nèi)鏡可作為內(nèi)鏡下鑒別診斷的方法之一，有研究[10]證實M-NBI在鑒別診斷癌和非癌小凹陷性病變方面要優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡。目前M-NBI多用于消化道早期腫瘤方面的研究，在非腫瘤性病變的研究中相對較少。Abe等[11]報道了1例發(fā)生在十二指腸的胃小凹上皮化生內(nèi)鏡下表現(xiàn)為十二指腸腫瘤樣改變，M-NBI觀察下可見規(guī)則的微血管和黏膜結(jié)構(gòu)，提示病變性質(zhì)為非腫瘤性。國內(nèi)有報道[12]應(yīng)用內(nèi)鏡NBI技術(shù)，對十二指腸胃上皮化生和胃黏膜異位與炎性病變進行初步鑒別，可提高診斷準確性。本研究中的2例病例用M-NBI觀察，均未發(fā)現(xiàn)不規(guī)則微血管和表面微結(jié)構(gòu)，腺管開口呈胃腺型，且均為病理結(jié)果所證實，提示M-NBI觀察在診斷十二指腸HGM方面要優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡。

十二指腸HGM臨床上一般認為無特異性臨床癥狀，可在內(nèi)鏡檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)[1]。也有研究[3]顯示十二指腸HGM與功能性消化不良或慢性胃炎性反應(yīng)相關(guān)，尤其是難治性功能性消化不良，內(nèi)鏡醫(yī)生需提高警惕。何慶泗等[13]曾報道1例十二指腸降段HGM引起反復(fù)黑便的病例。十二指腸HGM發(fā)生癌變者很罕見，有研究[14]報道十二指腸HGM基礎(chǔ)上可見發(fā)生了腸上皮化生，但并未見到異型增生和癌變；也有研究[15]顯示HGM有可能通過某些基因突變與十二指腸腺瘤或腺癌的發(fā)生有關(guān)。其治療多以內(nèi)鏡下治療為主，針對息肉樣改變，可根據(jù)息肉體積行氬離子電凝術(shù)或電切治療；針對扁平隆起型，需結(jié)合病變直徑EUS表現(xiàn)，決定是否需采取治療以及選擇內(nèi)鏡下治療還是外科手術(shù)治療。

總之，十二指腸HGM由于缺乏特異性臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)，常常被誤診為十二指腸息肉，十二指腸隆起型病變等，因此需對其加強認識，放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡可作為有效的輔助診斷方法，但由于目前臨床應(yīng)用病例數(shù)較少，其鏡下表現(xiàn)的特異性仍需要進一步研究證實。